Cochrane, HPV-vaksiner og Peter C. Gøtzsche – en tragisk prosess

[wcm_restrict]

En av verdens fremste kritikere av farmasøytisk industri og av HPV-vaksinen er ute i hardt vær for tiden. Medisinprofessor Peter C. Gøtzsche er sterkt kritisert, men ingen slagen mann. Her følger en kort oversikt over denne høyst beklagelige saken, som handler om forskerorganisasjonen Cochrane, HPV-vaksiner og Gøtzsche selv.

Tekst Iver Mysterud     Foto Shutterstock

Kort fortalt

Den danske medisinprofessoren Peter C. Gøtzsche var med å grunnlegge Cochrane-samarbeidet og har i mange år ledet avdelingen i Norden fra Rigshospitalet i København. Dette samarbeidet mellom forskere i ulike land publiserer jevnlig kritiske gjennomganger av medisinsk forskning. I mai 2018 publiserte forskere fra Cochrane en vurdering av HPV-vaksiner. Artikkelen ble kritisert fra flere hold, deriblant av Gøtzsche og kolleger, Sistnevnte beskyldte Cochrane-forskerne for å håndplukke de datasettene som støttet konklusjonene, men som ikke stemte med totalbildet fra faglitteraturen. I september fikk Gøtzsche sparken både som rådsmedlem i Cochrane og fra organisasjonen. Dette førte til omfattende oppmerksomhet i medisinske tidsskrifter, aviser og ulike nettsteder. Grunnen er at tiltroen til Cochrane som uavhengig og troverdig premissleverandør er i ferd med å bli meget lav. Cochrane har også gitt HPV-vaksiner et godkjentstempel de aldri burde hatt. Artikkelen oppsummerer noe av kritikken mot Cochrane-studien og organisasjonen, sparkingen av Gøtzsche, støtten han har fått og hans planer om å starte en ny organisasjon.

Gøtzsche (f. 1949) var med å grunnlegge Cochrane-samarbeidet (Cochrane collaboration) og har i mange år vært leder av avdelingen i Norden ved Rigshospitalet i København, der han er professor i medisin. Dette samarbeidet omtales nå kun som ”Cochrane”, og deres ulike forskergrupper publiserer jevnlig kritiske gjennomganger om ulike temaer. Forskerne skal være uavhengige, ikke ha interessekonflikter og fokusere på den ”beste” forskningen. Cochrane har – inntil 2018 – hatt et relativt rykte på seg for å være upartisk og troverdig. Derfor har man i medisinen spesielt og samfunnet generelt festet lit til ulike oversiktsartikler fra Cochrane og i noen tilfeller også brukt dette som bakgrunn i behandlingsanbefalinger.

Cochrane har også gitt HPV-vaksiner et godkjentstempel de aldri burde hatt. 

Gjett hvem som vil tjene på dette? 

Forskere fra Cochrane publiserte i mai 2018 en vurdering av HPV-vaksiner.¹ Artikkelen ble relativt raskt kritisert fra flere hold, deriblant av Gøtzsche og kolleger.² Sistnevnte beskyldte Cochrane-forskerne for å håndplukke datasett som støttet konklusjonene, men som ga et skjevt bilde av faglitteraturen. I september fikk Gøtzsche sparken, både som rådsmedlem i Cochrane og fra organisasjonen.^3,4 Dette har ført til omfattende oppmerksomhet i medisinske tidsskrifter, aviser og ulike nettsteder. Grunnen er at tiltroen til Cochrane som uavhengig og troverdig premissleverandør er i ferd med å bli meget dårlig. Cochrane har også gitt HPV-vaksiner et godkjentstempel de aldri burde hatt. Gjett hvem som vil tjene på dette? Svaret kommer lenger ned.

Metodekritikk

En måned etter at Cochrane satte sitt godkjentstempel på HPV-vaksiner, sendte to gravejournalister og en lege inn en kritikk av metodene som var brukt til Cochrane.⁵ De forventet at organisasjonen gjorde kritikken offentlig tilgjengelig, men hadde ikke fått noen respons da Gøtzsche og kolleger nesten to måneder seinere (i slutten av juli) kom med sin kritikk.² Verken Gøtzsches kritikk² eller Cochrane-redaktørens respons på den⁶ tok opp de metodiske problemene gravejournalistene og legen hadde framført. Kritikken kom omsider på trykk i august, men i nesten uleselig form og uten tabellvedlegg. Det gikk enda en måned før artikkelen var korrigert, noe som ble oppfattet som en uthalingstaktikk. Gravejournalistene og legen fikk ingen respons fra forfatterne av Cochranes godkjenning av HPV-vaksiner og så seg derfor nødt til å klage over behandlingen av deres kritikk til et fagtidsskrift.⁵ De konkluderer der med at Cochranes konklusjoner om HPV-vaksiner er basert på dårlig vitenskap og derfor ikke er relevant.

Ramaskrik i den medisinske verdenen

Da Gøtzsche fikk sparken fra Cochrane i september 2018, førte det til ramaskrik både innenfor og utenfor Cochrane. Fire av 12 rådsmedlemmer i Cochrane trakk seg i protest mot oppsigelsen,^3,4 og saken fikk omfattende oppmerksomhet i ulike medier over hele verden. Dette har en rekke årsaker, som både handler om Gøtzsche og Cochrane. Gøtzsche har framstått som en ukorrupt kritiker av farmasøytisk industri og har lenge vært en torn i øyet på denne industrien. Behandlingen av Gøtzsche har artet seg som en vingeklipping av en av de mest kjente uavhengige kritikerne av legemiddelindustrien. Saken har også ført til at tiltroen til Cochrane er blitt sterkt svekket. I det etterfølgende nevner vi noen hovedpunkter når det gjelder konsekvensene av saken. Se ellers egen ramme med tips om fordypningslitteratur.

Konsekvenser for den farmasøytiske industrien

En kommentator mener at farmasøytisk industri har mye å vinne på krisa i Cochrane:⁷

Hvis Cochranes oppsummering av forskning på HPV-vaksiner blir stående, åpner dette for at farmaindustrien fortsatt kan styre Cochranes arbeid.

Hvis Cochrane blir ”fanget” i denne saken, innebærer det en stor seier for industrien.

• Hvis Cochrane i stedet går i oppløsning som følge av saken, er det også en stor seier.
• Industrien har bare noe å tape dersom Cochrane strammer inn sine standarder, nekter støtte av hvitvaskede midler fra industrien og å bruke forfattere med finansielle interessekonflikter.
• Sannsynligheten for at sistnevnte skjer, ser ut til å være liten, men det virker å være den eneste muligheten for å bevare Cochrane slik man kjenner organisasjonen.

Og vinneren er…

… selvsagt ikke Gøtzsche, men vaksineprodusenten Merck, som lager Gardasil 9 (en vaksine mot HPV med ni virusstammer). I oktober 2018 hevet Mat- og legemiddelverket i USA (FDA) aldersgrensen for når denne vaksinen anbefales brukt fra 26 til 45 år. Dette mer enn dobler antallet kvinner og menn som ”bør” ta den. Anbefalingen kan gjøre det meget lukrativt for Merck.⁷

Som to leger har påpekt, skjedde Cochranes positive vurdering uten at det forelå data som støttet vaksinens effektivitet eller trygghet i den aktuelle aldersgruppa.⁷ Dersom forfatterne av Cochranes ”godkjenning” av HPV-vaksiner – der flere hadde finansielle interessekonflikter – hadde skrevet en mer kritisk artikkel, eller dersom lederne i Cochrane ikke offisielt hadde gått imot kritikken fra Gøtzsche og hans samarbeidspartnere, kan det da tenkes at FDA ikke hadde utvidet aldersgrensen? De to legene reiser denne problemstillingen, men vil trolig aldri få svar.⁷

Prosessen mot Gøtzsche fortsetter

Da det høsten 2018 ble kjent at også Rigshospitalet var i ferd med å få Gøtzsche sagt opp fra sin professorstilling, ble det ramaskrik blant hans mange støttespillere. David Hammerstein (som trakk seg fra rådet i Cochrane) og Tom Jefferson (Cochrane-medlem) satte da i gang en underskriftskampanje til støtte for ham.⁸ Den fikk på tre dager 4 200 underskrifter og over 1 000 støtteuttalelser fra høyt respekterte forskere, leger, vitenskapsjournalister og ikke minst takknemlige pasienter. Mange fortalte at Gøtzsche med sine bøker og sin forskning hadde reddet deres liv. Som den danske psykologen Anne-Marie Krogsbøll poengterte i Tidsskrift for Den norske legeforening i oktober, skal det ualminnelig gode grunner til for å avskjedige en slik mann.⁹ Hun skrev (vår oversettelse):

”Å sparke Gøtzsche fra Cochrane, som han selv har vært med å starte, fordi han har kjempet for å fastholde Cochranes idealer og prinsipper om at forfattere ikke må ha bånd til industrien, er helt absurd. Hvis International Cochrane vil myke opp prinsippene og tillate bånd til industrien og mangelfull åpenhet, så har Internasjonalt Cochrane overflødiggjort seg selv, for da er det intet som skiller Cochrane-gjennomganger fra alle andre.”

Krogsbøll oppfordret alle til å underskrive på kampanjen, som skulle sendes den danske helseministeren. I skrivende stund (25. januar) har 10 182 undertegnet.

For det første må ikke et nytt medikament sammenliknes med et placebo eller noe som er dårligere enn nåværende beste behandling for vurdering av effekt. 

Ny organisasjon

I januar 2019 ble det kjent at Gøtzsche er i ferd med å lansere en ny organisasjon. Den skal hete Institutt for vitenskapelig frihet og skal etter planen stiftes på et internasjonalt symposium i København 9. mars. Organisasjonen er finansiert ved hjelp av en rekke små bidrag (crowdfunding) og skal drive lobbyvirksomhet for å bedre forskningskvaliteten på helsevesenet og drive egen forskning. Utformingen av Gøtzsches nye organisasjon vil ikke bli endelig bestemt før det er avklart om han mister sin professorstilling.¹⁰

Hvor går Cochrane?

Dette spørsmålet vies omfattende oppmerksomhet av to leger som har analysert situasjonen.⁷ Skal Cochrane overleve som troverdig organisasjon, må mye gjøres. Det må ryddes opp i deltakende forskeres finansielle interessekonflikter og avklare hvor pengestøtte kommer fra.

Det er også viktig å velge egnede metoder for å studere ulike problemstillinger. Krav til randomiserte, kontrollerte studier av medikamenter er ikke egnet til å avklare alle problemstillinger.⁷

På metodesiden er det også et poeng at god forskning går bort fra metoder som har implikasjoner for hvordan en organisasjon som Cochrane skal vurdere forskning. For det første må ikke et nytt medikament sammenliknes med et placebo eller noe som er dårligere enn nåværende beste behandling for vurdering av effekt. For det andre er det i kliniske forsøk ikke akseptabelt å bruke personer som har lavere sannsynlighet for å oppvise bivirkninger enn de som skal motta en gitt behandling. For det tredje er det i vaksinestudier ikke akseptabelt å bruke ”placebo” med aktive ingredienser som kan indusere bivirkninger. I praksis brukes nemlig nye tilsetningsstoffer eller andre vaksiner som ”placebo”. Dette vil kunne kamuflere oppståtte bivirkninger. Dette kan nemlig gi bivirkninger både hos de som får vaksinen som testes, og hos dem skulle fått noe uvirksomt, men i stedet får et tilsetningsstoff eller enn annen vaksine.⁷

Denne kritikken er langt fra ny, men kan ikke gjentas for ofte. Farmasøytisk industri slipper alt for lett unna med dårlig utført forskning på både medikamenter og vaksiner. Peter C. Gøtzsche har også påpekt slike svakheter med forskningen på HPV-vaksiner.^11,12 I tillegg til hans bitende kritikk av farmasøytisk industri^13,14 – på faglig grunnlag – er dette noe av bakteppet for den prosessen som nå er i gang for å vingeklippe ham så effektivt som mulig.¹⁵ 

Gøtzsche har aldri vært redd for å gå inn i noen konflikt, og Helsemagasinet gir ham sin fulle støtte i denne saken. Vi håper hans nye institutt blir vellykket og livskraftig – både av hensyn til pasienter og anseelsen til medisinsk forskning.

[gdlr_box_icon icon=»none» title=»Les mer»]Det er skrevet mye om denne saken i ulike medisinske tidsskrifter, aviser og på nettet. Helsemagasinet anbefaler fire kilder for ytterligere innsikt i saken: oversiktsartikkelen ”Cochrane – A sinking ship?” av en medarbeider av Gøtzsche,³ oversiktsartikkelen ”Has Cochrane lost its way?” av en frilansjournalist,¹⁵ en kommentarartikkel av to amerikanske leger⁷ og Peter C. Gøtzsches oversikt på sin blogg.¹⁶[/gdlr_box_icon]

Kilder:

1 Arbyn M, Xu L, Simoens C mfl. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; nr. 5: CD009069. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29740819

2 Jørgensen L, Gøtzsche PC, Jefferson T. The Cochrane HPV vaccine review was incomplete and ignored important evidence of bias. BMJ Evidence-Based Medicine 2018; 23: 165–8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30054374

3 Demasi M. Cochrane – A sinking ship? BMJ Evidence-Based Medicine 16.9.2018. https://blogs.bmj.com/bmjebmspotlight/2018/09/16/cochrane-a-sinking-ship/

4 Hawkes N. Cochrane director’s expulsion results in four board members resigning. BMJ 2018; 362: k3945. https://www.bmj.com/content/362/bmj.k3945

5 Riva C, Tinari S, Spinosa JP. Lessons learnt on transparency, scientific process and publication ethics. The short story of a long journey to get into the public domain unpublished data, methodological flaws and bias of the Cochrane HPV vaccines review. BMJ Evidence-Based Medicine 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30523134

6 Tovey D, Soares-Weiser K. Cochrane’s editor in chief responds to BMJ EBM article criticizing HPV review. Cochrane.org 3.9.2018. https://www.cochrane.org/news/cochranes-editor-chief-responds-bmj-ebm-article-criticizing-hpv-review 

7 Nass M, Noble JH. Whither Cochrane? Indian Journal of Medical Ethics 2018. https://ijme.in/articles/whither-cochrane/?galley=html

8 Hammersten D, Jefferson T. Letter to Danish Minister of Health against dismissal of Peter Gotzsche. iPetitions. 2018. https://www.ipetitions.com/petition/letter-to-danish-minister-of-health-against

9 Krogsbøll A-M. Underskriftsindsamling til støtte for Peter Gøtzsche. Tidsskrift for Den norske legeforening 2018; 138: 1911. https://tidsskriftet.no/2018/12/kommentar/underskriftsindsamling-til-stotte-peter-gotzsche

10 Newman M. Expelled Cochrane director to set up new institute for “integrity in science”. BMJ 2019; 364: I183. https://www.bmj.com/content/364/bmj.l183

11 Gøtzsche PC. Hvad ved vi om sikkerheden af HPV-vaccinerne. Tidsskrift for Den norske legeforening 2017; 137: 11–2. http://tidsskriftet.no/2016/11/kommentar-og-debatt/hvad-ved-vi-om-sikkerheden-af-hpv-vaccinerne

12 Mysterud I. Kritikken mot HPV-vaksinen. VOF 2018; 9 (6): 26-32.

13 Gøtzsche PC. Dødelig medisin og organisert kriminalitet. Oslo: Abstrakt forlag, 2013 (norsk utgivelse, dansk tekst). (Engelsk versjon: Deadly medicines and organised crime. London: Radcliffe Publishing, 2013).

14 Mysterud I. Skremmende om farmasøytisk industri. VOF 2014; 5 (3): 80–3.

15 Newman M. Has Cochrane lost its way? BMJ 2019; 364: k5302. https://www.bmj.com/content/364/bmj.k5302

16 Deadly medicines and organized crime. A blog about drugs. http://www.deadlymedicines.dk/

/wcm_restrict]