Coimbra-protokollen

Leserbrev
Leserbrev med spørsmål og kommentarer kan sendes til leserbrev@vof.no. Vi driver ikke personlig medisinsk veiledning, men svarer på spørsmål av allmenn interesse.

I Helsemagasinet 3/2019 kritiserte jeg Coimbra-protokollen (som ble omtalt i 1/2019) for drastisk å redusere inntaket av kalsiumholdige matvarer ved megadosebehandling med vitamin D istedenfor å gi tilskudd av vitamin K₂, som motvirker eventuell forgiftning. Lege Geir Flatabø kommenterte mine anførsler.

Vitamin K₂ kan motvirke kalsiumforgiftning ved høye D₃-doser, noe Flatabø ikke bestrider. Han kjente imidlertid ikke til at K₂  har motvirket gifteffekten av Coimbras doser på 8 000 mikrogram (320 000 i.e.) per dag. Så store doser er imidlertid ikke standard selv for Coimbra. Kate Rhéaume-Bleue sier i Vitamin K2 and the calcium paradox (omtalt i 3/2019) at vi ikke vet sikkert om større doser D₃ krever tilsvarende økning av K₂ utover et visst nivå, men synes å anta de ikke gjør det.

Jeg har antatt Cicero Galli Coimbra ikke har kjent til betydningen av K₂, men Flatabø refererer til en privat samtale der han hevdet å ha forsøkt K₂ uten å finne målbare effekter. Uten kalsiumtilførsel er dette som ventet, men et poeng med tilskudd av K₂ er  at  det regulerer kalsiumnivået slik at det blir ufarlig. Coimbra anbefaler fysisk aktivitet for å styrke skjelettet, men det er neppe fullgodt over lengre tid ved svært lav tilførsel av kalsium.

Flatabø sier at det virker usannsynlig at vitamin A forsterker den kalsiumsenkende/-styrende effekten av vitamin K₂. Ifølge Rhéaume-Bleue reduserer vitamin A (i samspill med D₃) K₂-behovet noe ved at A begrenser produksjonen av et protein (MGP – matrix gla protein) som minimerer behovet for K₂.

Når Flatabø skriver: “A og D (kalsitriol) virker ikke synergistisk i tradisjonell forstand”, er jeg usikker på hva han mener. Rhéaume-Bleue siterer forskere som hevder at det dreier seg om en “bemerkelsesverdig synergistisk effekt” (s. 195) og omtaler forholdet som komplementært.

Et problem forbundet med Coimbras virksomhet synes å være at den har foregått uten innsyn utenfra. Det er derfor umulig for utenforstående å vurdere kvaliteten på det som er gjort, selv om han har hatt klinisk suksess. Klinisk kunnskap er viktig, men utgjør ingen ”gullstandard” for medisinsk kunnskap. Før man kan gi endelige konklusjoner om optimal bruk av vitamin D i kombinasjon med andre tiltak, er det nødvendig å utføre randomiserte, kontrollerte studier. Det er derfor synd at Coimbra ikke ønsker å bidra til slik kunnskap, som ville kunne komme svært mange til gode, selv om man kan forstå hans omsorg for placebogruppa som ikke ville få et nødvendig vitamin.

Kai Dramer

VOF: Vi har latt lege Geir Flatabø gi en kommentar:

Kai Dramer og jeg er enigeom at vitamin K₂ motvirker ”forgiftning” av vitamin D. Innenfor ”fysiologiske doser” er det rimelig å tenke seg at det er ”godt nok”, så det gjenstår å finne ut om økte doser vitamin K₂ i større doser enn Coimbra har forsøkt, kan virke godt nok ved økte doser vitamin D til å kunne senke kalsiumnivået i blodet.

Økte doser vitamin D øker kalsiumopptaket, men vitamin K₂ kan sørge for redusert blodnivå av kalsium ved å øke beinlagring/-mineralisering og motvirke forkalkning av bløtvev. Det er grenser for hvor mye kalsium som kan lagres, og da må et eventuelt overskudd skilles ut i urin og eventuelt svette. Da kan nyrestein dukk opp som problem. K₂ hemmer ikke opptaket, men senker kalsium i blodet og gir bedre opptak av kalsium i bein… 

Coimbras dose på 8 000 mikrogram (320 000 i.e.) per dag er ikke ”standard” i hans protokoll, men maksimumsdoser for å overvinne vitamin D-resistens ved multippel sklerose (MS). De fleste av hans pasienter har forsøkt lavere doser (20–30 000 i.e.) før de har søkt hans hjelp og råd. 

Dramer skriver at ”et poeng med tilskudd av K₂ er at det regulerer kalsiumnivået slik at det blir ufarlig.” Ja, men vitamin K₂ motvirker ikke økt opptak, som gjør at mer kalsium skilles ut i nyrene, og dermed risikoen for nyrestein. Tilskudd av kalsium er unødvendig med store doser vitamin D.

Dramer siterer Rhéaume-Bleue på at vitamin A (i samspill med D₃) skal redusere K₂-behovet ved at vitamin A begrenser produksjonen av MGP (matrix gla protein), som minimerer behovet for K₂. Dette virker selvmotsigende fordi effekten og aktiveringen av MGP er K₂-avhengig – og MGP er å anse som et K₂-effektorprotein som motvirker forkalkning av bløtvev. Dersom MGP/K₂ synker på grunn av vitamin A, kan man forvente økt bløtdelsforkalking på grunn av redusert K₂-effekt. 

Hormonet 1,25(OH)₂ D₃ virker via vitamin D-reseptoren, som også er avhengig av vitamin A. Synergi betyr at ett stoff forsterker effekten av et annet, mens det her heller dreier seg om mer av-og-på-virkning – komplementært, men ikke synergistisk. 

Coimbra er som kliniker opptatt av pasientene. Det kan oppfattes som et problem at det er for lite innsyn utenfra, men jeg er selv et eksempel på at han gir innsyn. Faktisk ser leger fra hele verden ham i kortene nesten daglig. Imidlertid mangler randomiserte, dobbeltblinde studier. For å få til det kreves langt større ressurser enn Coimbra og hans miljø kan stable på beina, foruten at kunnskapsnivået er kommet så langt at å lage en slik studie med placebogruppe virker uetisk. En eventuell framoverskuende studie vil redusere ressurser som Coimbra trenger på en behandling som har vist seg effektiv i praksis. 

Påstanden om at Coimbra ikke ønsker å bidra til ”gullstandardstudier”, er basert på et tynt grunnlag. Det er snarere slik at den medisinske eliten i Brasil eller Norge ikke har fattet interesse for hans gode resultater. Noen tyske studier er under planlegging uten at jeg kjenner detaljene. Mange publiserte behandlingsstudier er utført med vitamin D, men resultatene er stort sett nedslående. Coimbras forklaring er at alle har brukt doser som ligger langt under det som må til for å overvinne vitamin D-resistens.

I Norge har vi såpass gode medisinske dataprogrammer at en analyse basert på strukturerte data i etterkant av en behandling, kunne gitt data med pasienter som egenkontroll. Har man nok tilfeller, rangerer slike studier på nivå med ”gullstandarden”. Uansett krever dette penger og statistisk ekspertise for å få fram publiserbare resultater. Så lenge offentlige forskningsinstitusjoner ikke viser interesse og farmasøytisk industri er negativ til slike studier , vil det ta tid før Dramers ønske om ”gullstandardforskning” blir innfridd.

Geir Flatabø

VOF anser nå denne debatten for avsluttet.