Støtt Helsemagasinet med en donasjon

Helsemagasinet utgis av Stiftelsen vitenskap og fornuft. Du kan bidra til at flere får tilgang til faglig baserte kunnskaper om hvordan du kan bedre din egen helse og folkehelsa generelt, og samfunnet bedre kan ivareta enkeltindividers behov for velferd, frihet, sikkerhet og identitet.
Stiftelsen trenger økonomisk støtte for på en best mulig måte kunne utføre slike oppgaver. Vi er takknemlige for ethvert bidrag eller donasjon uansett størrelse.

Stiftelsen vitenskap og fornuft
Bjerkelundsveien 8 B
1358 Jar

kr.
Personlig informasjon

Kredittkortinformasjon
Dette er en sikker SSL-kryptert betaling.

Totalt bidrag: kr. 20 One Time

Forside > Arkiv > 2013 > Den såkalte placeboeffekten

Den såkalte placeboeffekten

Stikkordregisteret i Gundersens bok Snåsakoden henviser til ordet placebo på omkring 40 av bokas 276 sider.1 Han bruker begrepet for å karakterisere mulige virkninger av alternative medisinske metoder, som han stort sett mener er virkningsløse. Vi er uenige i hans definisjon av placebobegrepet, som etter vår oppfatning bør forkastes til fordel for andre forklaringer på hvorfor mange alternative metoder synes å virke.

Tekst Dag Viljen Poleszynski     Foto Shutterstock

Placebodebatten har foregått i årtier, og allerede i 1986 diskuterte en artikkel i det norske legetidsskriftet hvorvidt ”placebogåten” snart kunne forklares.2 Gundersen er ingen pioner når han tar utgangspunkt i det latinske ordet placere, som betyr ”å behage”, mens placebo betyr ”jeg vil behage”. Han mener at dette er en treffende betegnelse fordi ”nesten all medisinsk behandling” uansett hvor virkningsløs den måtte være, ”får pasienten til å føle seg bedre”.1:53

I henhold til Gundersens oppfatning dreier placebodebatten seg om hvorvidt midler eller metoder som presumptivt ikke skal kunne ha noen virkning, likevel kan gi uspesifikke, positive påvirkninger på en sykdom eller plage. Han mener at placeboeffekter kan være ”den psykiske forventningen av å få medisin (en hvilken som helst) som virker på de biologiske systemene i kroppen.” Med mange andre godtar han ukritisk at slike uspesifikke effekter faktisk forekommer og bruker et slikt resonnement til å forkaste en rekke metoder som kan ha effekter man ennå ikke forstår. Hvis virkningene av forventning kan påvirke biologien, bør man imidlertid ikke kalle fenomenet ”placebo”, men finne ut hvordan slike psykologiske effekter virker, et poeng vi kommer tilbake til.

Hvis man leser litteraturen om placebo grundig, viser det seg at en rekke forskere har analysert placebobegrepet med kritisk blikk og funnet at det virker tilslørende på ulike sammenhenger som finnes mellom medisinsk intervensjon og et sykdomsforløp. Ifølge disse forskerne trenger vi derfor ikke bare et bedre begrepsapparat, men helt andre metoder enn kontrollerte forsøk hvor man sammenlikner placebo med en annen intervensjon for å skille «skitt fra kanel» – det vil si hvorvidt en metode er uvirksom eller ikke.

Annonse:

Hva Gundersen overser

Når man uttaler seg så bombastisk om placebo som Gundersen, burde man ha nevnt at det i 1994 foregikk en kritisk debatt om placebo i The Lancet.3,4,5,6,7 Her kom det blant annet fram at mange debattanter ikke støtter seg til originallitteraturen, men til sekundærstudier av høyst varierende kvalitet.

En gruppe forskere ledet av Joseph Kleijnen foretok i 1994 et datasøk med stikkordet placebo og fant så mange som omkring 1 100 artikler hvor placebo ble omtalt.8 Blant disse oppfylte bare 10 kliniske forsøk de kvalitetskriteriene gruppa satte opp for å kunne underkaste studiene en nærmere vurdering: Av disse 10 ble kvaliteten vurdert som god i bare to tilfeller, som akseptabel i to og som lav i de resterende seks. Dette betyr at nesten ingen av de forfatterne som omtalte placeboeffekter, baserte seg på gode nok studier til å kunne underbygge sine synspunkter. De fleste brukte sekundærkilder eller artikler som henviste til originalstudier, men altså ikke til originalstudiene. Sju år seinere ble debatten fulgt opp i New England Journal of Medicine,9 og i 2004 oppsummerte samme forfattere status i en oversiktsartikkel om temaet.10

Motstridende tolkninger av placebobegrepet i faglitteraturen har lenge vært gjenspeilet i offentlig debatt kanskje særlig om virkningen av homøopati, hvor en rekke helseprofesjonelle har engasjert seg med negative oppfatninger. Naturterapeuter mener selvsagt at effektene av deres terapi er reelle, selv om de ikke kan forklare virkningsmekanismene i en språkdrakt som aksepteres av skolemedisinen. Mange skolemedisinere bruker en placeboforklaring som argument for å avvise terapeutiske virkninger innen andre tradisjoner enn deres egen, og hvor eventuelle virkningsmekanismer for dem er ukjent og derfor framstår som ikke eksisterende.

Andre er mer ”forsonlige” og diskuterer hvordan man kan bruke placeboeffekter i terapeutisk øyemed som en slags uspesifikk behandlingseffekt de kan utnytte for å gi bedre behandlingsresultat.

Hvorfor slik uenighet?

En første betingelse for å kunne diskutere placebobegrepet, er at man blir enige om en felles definisjon. En vanlig skolemedisinsk oppfatning synes å være at «placeboeffekten er virkningen som oppdages hos pasienter som har fått en behandling som antas å mangle en spesifikk virkning». En slik definisjon er imidlertid ifølge den danske forskeren Peter C. Gøtzsche (f. 1949) logisk uholdbar fordi det ikke gir noen mening først å snakke om en behandling som ikke har noen virkning, og deretter å definere den som placebo.11 Hvis man definerer placeboeffekten som «forskjellen i resultat mellom en placebobehandlet gruppe og en ubehandlet kontrollgruppe i et nøytralt eksperiment», kan man ikke samtidig forutsette at placeboeffekten mangler «en spesifikk virkning». Ved å sammenlikne to like pasientgrupper hvor den ene får et uvirksomt stoff («placebo») og den andre ingen behandling, men hvor resultatet for begge gruppene blir det samme, kan man logisk nok heller ikke snakke om noen placeboeffekt for bare den ene gruppa.

Det byr også på et logisk problem å definere en gitt behandling som placebo, enten den består av en ”narrepille” eller en «liksom-intervensjon». Poenget er at intervensjonen skal kunne forbedre pasientens tilstand uten at den kan ha en kjent, spesifikk effekt. Hvis man sammenlikner placebo med aktiv behandling (såkalt verum), er det ikke mulig på teoretisk grunnlag å avvise at førstnevnte også har en spesifikk virkning, selv om verum virker bedre. Der hvor placebo viser seg bedre enn ingen behandling (dvs. en ubehandlet kontrollgruppe), blir en presumptivt uvirksom intervensjon dermed heller ikke automatisk å anse som verum.

Det hjelper heller ikke å introdusere et skille mellom ukjente virkninger og empirisk baserte virkninger der hvor det foreligger en teori for virkningen eller mellom ’uvitenskapelig’ og ’vitenskapelig’ medisin. Dette ville innebære å definere placebo som «en intervensjon som man mener mangler en spesifikk virkning – det vil si underbygget av en empirisk verifisert, holdbar teori – på den aktuelle tilstanden, men som er påvist å være bedre enn ingen behandling».

Gøtzsche konkluderer med at man kanskje bør forkaste hele placebobegrepet og heller bygge bro mellom ’vitenskapelig’ og ’uvitenskapelig’ medisin. Hans forslag for å skille mellom spesifikke og uspesifikke virkninger er alltid å bruke tre grupper i kliniske forsøk: En gruppe får den spesifikke behandlingen (verum), en annen får et uspesifikt middel (placebo), og en tredje kontrollgruppe får ingen behandling. Ved et slikt oppsett kan man lære i hvor stor grad – om noen – uspesifikke faktorer påvirker en sykdomstilstand og dermed bli i stand til å konkludere hvorvidt en gitt intervensjon er bedre enn det som nå kalles placebo.

«Kraftfull» placebo?

Tross logiske innvendinger omtaler en rekke forskere placebovirkninger ved medisinsk intervensjon i ukritiske vendinger. Svært få hadde imidlertid studert originallitteraturen for å se om fortolkningene i utgangspunktet var korrekte før de tyske medisinske forskerne Gunver Sophie Kienle og Helmut Kiene gransket 800 publiserte artikler, det vil si nesten all tilgjengelig placebolitteratur fram til 1995.12 ,13,14,15 De fant ut at debattens viktigste utgangspunkt var en artikkel fra 1955 av Henry K. Beecher kalt «The powerful placebo».16 Beecher analyserte 15 studier som ble brukt for å underbygge det som senere skulle bli en alminnelig oppfatning: At man ved enhver medisinsk intervensjon måtte regne med en placeboeffekt på cirka 35 prosent, det vil si at en så stor andel av pasientene ble kvitt sine plager selv om de fikk en uvirksom behandling. Beecher var den første som foretok en metaanalyse (samleanalyse) av litteraturen, og hans artikkel om placebo tilhører en av den medisinske historiens mest siterte.

Medikamentindustriens favorittmetode

Forestillingene om generelle placeboeffekter passet som hånd i hanske for utviklingen av en sikker metode for etterkrigstidens medikamentutprøvinger, som i økende grad ble basert på syntetiske enkeltpreparater beregnet brukt mot spesifikke indikasjoner som hode- eller leddsmerter, sure oppstøt eller lavt stoffskifte. Det første, kontrollerte kliniske forsøket i medisinens historie skal ha blitt utført av Joseph Dietl (1804-78) i 1849, som sammenliknet utfallet etter årelating av tuberkulosepasienter med ingen behandling og homøopati. Han fant ut at datidens mest brukte metode, årelating, var det desidert dårligste alternativet.

Etter hvert utviklet forskere gradvis det som 100 år seinere skulle bli «gullstandarden» for all klinisk forskning: Det placebokontrollerte, randomiserte dobbeltblindstudiet. Metoden var tilpasset en énfaktororientert skolemedisin (én årsak, én virkning), men ikke for en helhetlig tilnærming til sykdom. Likevel (eller kanskje nettopp derfor) ble metoden snart opphøyd til et dogme: Den ble den eneste godkjente metoden innen medisinsk forskning. Poenget med metoden var å teste virkningen av medikamenter med universelle virkninger – én indikasjon, ett medikament, effekt gyldig for alle – og som kunne markedsføres globalt.

Slike forutsetninger bidro utvilsomt til at Beechers studie ble stående uimotsagt i hele 40 år. Imidlertid opplevde mange helhetlig orienterte terapeuter at kronisk syke pasienter ikke kunne helbredes med uvirksomme medikamenter. Da Kienle og medarbeidere kom over påstander om at placeboeffekten kunne utgjøre hele 70 prosent eller til og med 100 prosent, bestemte de seg for å analysere alle Beechers originalkilder på ny.

Keiserens nye klær

Den første gjennomgangen av litteraturen som Beecher hadde basert seg på, viste overraskende nok at ingen av de undersøkte studiene bekreftet hans påstand. Kienle framsatte derfor to arbeidshypoteser:

1) At den såkalte placeboeffekten var en medisinhistorisk illusjon, og

2) at Beechers vurdering av placeboeffekter i virkeligheten måtte bero på en forveksling med diverse andre faktorer.

En detaljert gjennomgang av grunnmaterialet viste at han hadde forvekslet placeboeffekten med 21 andre faktorer. Disse faktorene var som følger, med antall studier hvor slike funn ble gjort i parentes:

● Spontane forbedringer i sykdomsforløpet (9)

● Ensidig framheving av forbedringer, mens forverringer overses (5)

● Seleksjonseffekter, dvs. at pasientene fordeles ulikt på gruppene (5)

● Skaleringseffekter, dvs. at vurderingskategorier blir ujevnt fordelt (3)

● Virkninger som kunne tilskrives annen, medfølgende terapi (2)

● Irrelevante testkriterier (2)

● Tjenestevillighet eller eksperimentelle underordningseffekter av de som deltar (3)

● Betingede svar, dvs. pasientens reaksjon betinges av manglende effekt av placebo (2)

● Psykotiske eller nevrotiske reaksjoner, dvs. utilregnelige pasientutsagn om effekt (1)

● Hverdagssymptomer feiltolket som placebovirkninger (2)

● Tilvenningseffekter, slik som f.eks. å venne seg til å være i båt uten å bli syk (2)

● Manglende definisjon av legemiddel (3)

● Placebo forveksles med at bivirkninger av tidligere medisinering går tilbake (2)

● Mangel på ekstra kontrollgruppe som verken gis aktiv behandling eller placebo (11)

● Feilaktig gjengivelse av resultatene eller falskt sitert (10)

● Manglende terapeutisk sammenheng, dvs. en oppkonstruert situasjon (2)

● Manglende samstemmighet og troverdighet i resultatangivelsene (2)

● Lite troverdig testperson, bare ett kasus (1)

● Manglende overprøving av pasientutsagn (1)

● Høye frafallskvoter, slik at det blir for få igjen (4)

● Uklar beskrivelse av testsituasjonen (4)

Beecher hadde gjort elementære feil som å gjengi originalkilden galt i 10 av 15 tilfeller (se pkt. 15). For 11 av artiklene manglet en tredje kontrollgruppe (pkt. 14), og i 9 tilfeller (pkt. 1) var det åpenbart at naturlige svingninger i sykdomsforløpet forklarte det som Beecher trodde var «placeboeffekter».

En av de femten artiklene manglet dessuten ethvert grunnlagsmateriale, og en annen kunne ikke oppspores fordi Beecher oppga feil referanse. Blant de øvrige 13 artiklene fant Kienle og medarbeiderne 77 feil eller i gjennomsnitt seks feil per artikkel. Kienles konklusjon var klar: «I betraktning av disse erfaringene spør man seg om forekomsten av placeboeffekten ikke utelukkende er en medisinhistorisk illusjon».

Konklusjonen ble ytterligere styrket da Kienle og medarbeidere studerte de øvrige 800 artiklene, for heller ingen av disse kunne bekrefte Beechers hypotese om placeboeffekter. I én analyse av 20 kliniske og eksperimentelle studier tok forskerne utgangspunkt i sju grunnleggende kriterier for å vurdere hvorvidt en terapeutisk placeboeffekt var overbevisende dokumentert (se faktaboks). Denne studien illustrerte klart hvor mange metodefeil som forekommer i placebolitteraturen, selv om den er utarbeidet av vitenskapelig skolerte forskere: Ikke én av de 800 studiene tilfredsstilte kvalitetskravene, og Kienle konkluderte at det ikke er sannsynliggjort at det finnes noe som med en rimelig fortolkning bør kalles placeboeffekter.

Dersom kritikken mot placebobegrepet blir tatt til følge, vil den sparke beina under forutsetningene for nesten alle protokoller som brukes i dagens medikamentforsøk. I så fall ville man åpne opp for å utføre forsøk som er mer i tråd med helhetsmedisinske prinsipper.

En slik konklusjon er i tråd med erfaringene til en av de første som brukte placebo i psykiatrisk forskning, den kanadiske psykiateren Abram Hoffer (1917–2009). Han ledet en rekke studier med schizofrene pasienter som fikk enten gramdoser niacin (vitamin B3) med andre næringskonsentrater som vitamin C, eller bare ”placebo”, og viste at vitaminterapi svært effektivt motvirker alle symptomene.17 Seinere ble han svært kritisk til metoden og argumenterte for at man lettere kan finne fram til en effektiv ortomolekylær terapi ved å titrere mengden næringsstoffer og nøye overvåke symptomene over tid. I klinisk praksis leter legene etter store effekter (for eksempel at minst 30-40 % av alle pasientene blir bedre av en bestemt terapi), mens store, kliniske studier med tusenvis av pasienter gjerne finner effekter av medikamenter i beste fall på noen få prosent.

Placebo – en dårlig unnskyldning

Placebodebatten er særlig viktig for naturmedisinere, som per i dag i stor grad har fått høre at deres behandling enten ikke virker eller er basert på placebo. Inntil det motsatte er dokumentert i godt gjennomførte forsøk, har Kienle og andre forskere vist at det som regel finnes andre forklaringer enn placebo for virkninger man kan observere etter en medisinsk intervensjon, enten det dreier seg om naturmedisin eller skolemedisin.

Nyere forskning har vist at det er mulig å påvirke et sykdomsforløp eller spesifikke symptomer bare ved hjelp av tankekraft. Mekanismen ser ut til å være epigenetiske endringer – det vil si at hvordan gener uttrykkes, kan påvirkes ikke bare av det vi spiser eller kommer fysisk i kontakt med, men også av hvordan vi tenker.18 Dette er tanker som dr.med. Audun Myskja er inne på i boka Finn din indre kraft fra19 2009, som inneholder et vedlegg på 12 sider hvor han diskuterer placeboeffekten og forskning på den. Gundersen omtaler Myskja som henholdsvis ”blomsterterapeut”1:89 og ”helhets-, kostholds-, og musikkterapeuten og legen” og kategoriserer hans arbeid med blomstermedisin som ”pseudovitenskap”.1:200

Som Kienle og medarbeideres gjennomgang av placebolitteraturen viser, finnes en rekke forklaringer på tilsynelatende symptombortfall eller helbredelse som ikke har noe som helst å gjøre med ”placebo”. Gundersen ville vært tjent med en gjennomgang av litteraturen om placebo før han brukte et så upresist begrep på å avvise alt fra vitamin C mot forkjølelse til mulige virkningsmekanismer for homøopati eller aromaterapi.


Terapeutiske placeboeffekter

Som kriterium for å avgjøre hvorvidt det foreligger terapeutiske placeboeffekter, bør man ifølge Kienle og medarbeidere kontrollere hvorvidt
1) placebo faktisk ble gitt
2) studien oppfylte metodiske krav
3) det valgte endepunktet var terapeutisk relevant
4) undersøkelsen har vist en endring i endepunktet som følge av valgt placebo
5) endringen i endepunktet var en effekt av at placebo var gitt
6) virkningen var reell
7) helbredelse eller symptomatisk bedring ble undersøkt.

Les også:
Vitenskapelig søkelys på alternativ medisin

Bøker som dokumentasjon

Motivasjon for forskning versus behandling

Hvem bruker alternativ medisin?

Er dagens medisin vitenskapelig?

Kosthold, kosttilskudd og plantemedisin i Snåsakoden

Den såkalte placeboeffekten

Kilder:

1.  Gundersen K. Snåsakoden. Oslo: H. Aschehoug & Co (W. Nygaard), 2013.

2.  Kaada B. Placebo–gåten mot sin løsning? Tidsskrift for Den norske lægeforening 1986; 106: 635-41.

3.  Saintonge C de, Mark D, Herxheimer A. Harnessing placebo effects in health care. Lancet 1994; 344: 995-8.

4.  Johnson AG. Surgery as placebo. Lancet 1994; 344: 1140-2.

5.  Thomas KB. The placebo in general practice. Lancet 1994; 344:1066-7.

6.  Laporte JR, Figueras A. Placebo effects in psychiatry. Lancet 1994; 344: 1206-9.

7.  Joyce CRB. Placebo and complementary medicine. Lancet 1944: 1279-81.

8.  Kleijnen JMP de Craen AJM, van Everdingen J mfl. Placebo effect in double-blind clinical trials: a review of interactions with medications. Lancet 1994; 344: 1347-9.

9.  Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. New England Journal of Medicine 2001; 344: 1594-602.

10.  Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions (Cochrane Review). I: the Cochrane Library 2004; 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd (oppdatert).

11.  Gøtzsche PC. Is there a logic in the placebo? Lancet 1994; 344: 925-6.

12.  Kienle GS. Der  sogenannte Placeboeffekt. Illusion, Fakten, Realität. Stuttgart, BRD: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH, 1995.

13.  Kienle GS, Kiene H. Placebo effect and placebo concept: A critical methodological and conceptual analysis of reports on the magnitude of the placebo effect. Alternative Therapies in Health and Medicine 1996; 2: 39-54.

14.  Kienle GS. Kritische Analyse der wissenschaftlichen Basis des sogenannten Placeboeffekts. Bedeutung des Placeboarguments für die Erfahrungsheilkunde. Acta Medica Empirica (Erfahrungsheilkunde) 1997; 5: 298-306.

15.  Kienle GS, Kiene H. The powerful placebo effect: fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology 1997; 50: 1311-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9449934

16.  Beecher HK. The powerful placebo. Journal of The American Medical Association 1955; 159: 1602-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13271123

17.  Hoffer A. Adventures in psychiatry. the scientific memoirs of Dr. Abram Hoffer. Caledon, Ontario, Canada: KOS Publishing, Inc., 2005.

18.  Lipton BH. The biology of belief. London: Hay House UK Ltd., 2005.

19.  Myskja A. Finn din indre kraft. Oslo: J. M. Stenersens Forlag, 2009.

20.  Kienle GS, Kiene H. Placebo effect and placebo concept: a critical methodological and conceptual analysis of reports on the magnitude of the placebo effect. Alternative Therapies in Health and Medicine 1996; 2: 39-54.

You may also like
Myseprotein
Gjør det lettere å lære norsk rettskriving
Oppdatering om stråling fra andre land
5G: Er Ericssons redning folkehelsas dødsstøt?

Legg igjen et svar