Støtt Helsemagasinet med en donasjon

Helsemagasinet utgis av Stiftelsen vitenskap og fornuft. Du kan bidra til at flere får tilgang til faglig baserte kunnskaper om hvordan du kan bedre din egen helse og folkehelsa generelt, og samfunnet bedre kan ivareta enkeltindividers behov for velferd, frihet, sikkerhet og identitet.
Stiftelsen trenger økonomisk støtte for på en best mulig måte kunne utføre slike oppgaver. Vi er takknemlige for ethvert bidrag eller donasjon uansett størrelse.

Stiftelsen vitenskap og fornuft
Bjerkelundsveien 8 B
1358 Jar

kr.
Personlig informasjon

Kredittkortinformasjon
Dette er en sikker SSL-kryptert betaling.

Totalt bidrag: kr. 20 One Time

Forside > Arkiv > 2014 > Evidensbasering – en tvangstrøye for medisin og samfunn?

Evidensbasering – en tvangstrøye for medisin og samfunn?

Et populært ”nyord”  er at en terapi skal være ”evidensbasert”, ofte omtalt som ”forsknings-” eller ”kunnskapsbasert”. Dette høres i utgangspunktet fint ut, men Trond Skaftnesmo viser i sin bok Evidensbasering at en slik tilnærming har klare begrensninger.

Tekst Iver Mysterud


Om boka

Forfatter: Trond Skaftnesmo
Tittel: Evidensbasering – det nye sannhetsmaskineriet
Forlag: Paradigmeskifte
Utgivelsesår: 2013
ISBN: 978-82-93235-08-8
Pris: 285

Hvorfor finner  ofte  godt kontrollerte, store studier som undersøker effekter av kosttilskudd eller en alternativmedisinsk terapi sjelden  positive effekter, mens små og dårligere kontrollerte studier ofte gjør det? Hvorfor foretrekker forskere og helsebyråkrater studier der det trekkes lodd om hvem som får antatt virksom behandling og hvem som får antatt uvirksom behandling, framfor andre studier og erfaringsbasert kunnskap? La oss belyse dette ved et eksempel: Selv om en liten studie finner at ti av ti pasienter blir friske av et høydosert vitaminpreparat, vil det være vanskelig i det hele tatt å få den trykket i et medisinsk tidsskrift. Begrunnelsen for å avvise publisering vil som regel være at den mangler  kontrollgruppe. Hvis en annen studie viste at 2 av 100 døde etter å ha inntatt et medikament, mens 4 av 100 døde etter å ha fått en antatt uvirksom pille, er det langt mer sannsynlig at studien ville bli publisert i et velrennomert tidsskrift. Den lille, kliniske pilotstudien om vitaminer ville høyst sannsynlig blitt oversett av leger, forskere og media, mens leger og pasienter ville bli oversvømt av nyheten om hvor effektivt  medikamentet var: Det reduserte jo dødeligheten med 50 prosent!

En rekke forskere arbeider med å skille gode fra dårlige studier (i Norge er dette en viktig oppgave å utføre for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten1), og denne boka viser hvordan slike forskere tenker og hvilke prosedyrer de følger med mål om å få  sikrere kunnskap om hva som virker eller ikke. Alle  vil i utgangspunktet se nytten av dette, men i den prosessen som brukes for å vurdere holdbarheten av forskning (evidensevalueringen), tas  en rekke valg som ifølge Skaftnesmo er langt fra objektive. All kunnskap har sine grenser og hviler på visse forutsetninger, og det er slike problematiske sider ved ”evidensbasering”
Skaftnesmo setter under lupen i boka.

Annonse:

Evidensbasering er et system som spenner fra forskning til praksis, fra teori til politikk. Historisk har det sitt utspring i medisinen, som også er den eneste sektoren her til lands der det til en viss grad er gjennomført. Evalueringssystemet som evidensbasering inngår i, handler om prinsipielle spørsmål som effektivitet, faglig ekspertise og skjønn, forskning og praksis, kontroll og innsyn, brukerinnflytelse og demokrati. Dette angår sentrale trekk ved alle profesjoner, som vil kunne bli endret ved innføring av en evidensbasert praksis.

Evidensbasert forskning

Essensen i en evidensbasert forskning er å bruke eksperimentelle studier som et mål for virkning og kun forholde seg til slik forskning. Det betyr at man i stor grad kan se bort fra ”kvalifisert” skjønn eller subjektive oppfatninger. Eksperimentell forskning kan brukes på et vidt spekter av fagfelter og problemstillinger, men la oss som eksempel holde oss til medisin. Idealet er forskning der man trekker lodd om hvilken halvpart av en gruppe pasienter som får en antatt effektiv behandling og hvilken halvpart som får en antatt ineffektiv behandling, med mål om å utføre såkalte randomiserte, kontrollerte studier. Når man oppsummerer slike studier i systematiske oversikter eller metaanalyser, får man en kunnskapsplattform som antas å være relativt sikker. Da vet man om noe virker eller ikke.

Ingen fagfolk er i  prinsippet mot denne typen forskning, men spørsmålet er ifølge Skaftnesmo hvilken rolle den skal ha i  totalbildet. Randomiserte, kontrollerte studer er åpenbart et kraftig verktøy for å gi statistisk belegg for visse effekter, spesielt slike som er relativt svake, universelle og lite følsomme for sammenhengen de skjer i . Dette betyr ifølge forfatteren ikke at slike studier er best egnet til alle typer spørsmål og faglige sammenheng.

Når ”forskningsbasert kunnskap” i stor grad innskrenkes til statistiske og kvantitative studier, betyr det ifølge Skaftnesmo en innsnevring av hva vi forbinder med ”forskning” og ”kunnskap”. En slik utvikling skjer ikke ved et vedtak eller ved at det reises en vitenskapsteoretisk debatt om begrepene. Derimot skjer det langsomt og umerkelig ved at man først kommuniserer en generell regel – bruk  beste kunnskap – for deretter å forholde seg til spesifikke regler for hva  det innebærer. Som konsekvens  får man en gradvis  redefinering av kunnskapsbegrepet slik at det ekskluderer andre metoder for kunnskapsgenerering. Dette   er ifølge Skaftnesmo ikke uproblematisk, spesielt ikke når den nye definisjonen har et offentlig maktapparat i ryggen.

Begrensninger med forskningen

Det finnes en rekke begrensninger ved å bruke randomiserte, kontrollerte studier, særlig hvis verken behandler eller pasient skal vite hva som skjer (dobbeltblinding). Skaftnesmo gir en rekke eksempler på  på situasjoner hvor blindstudier ikke lar seg  gjennomføre. Dessuten er manglende ”lydighet” hos pasientene  et generelt problem i kontrollerte studier. Pasienter kan for eksempel avbryte en behandling fordi de ikke merker noen effekt eller har mistanke om at de er i kontrollgruppa, eller fordi de alt har oppnådd en helsemessig bedring og mener de ikke lenger har behov for den aktuelle behandlinga.

Randomiserte, kontrollerte studier tar ikke individuelle hensyn, og da kan det særlig bli problemer å anvende dem på alternative eller komplementære terapier, som nettopp har et sterkt individfokus. Randomiserte, kontrollerte studier er også meget kostnadskrevende og derfor  skreddersydd for store, multinasjonale selskaper som satser på noen få ”universalmedikamenter” og har store budsjetter. Metoden er  dårlig tilpasset  terapiformer som bruker et stort antall  ulike preparater.

Et annet problem med randomisert forskning er at den ofte er forbundet med etiske problemer. Ved forskning på mennesker skal omsorgen for forsøkspersonens interesser alltid være utslagsgivende i forhold til vitenskapens og samfunnets interesser (jf. Helsinki-deklarasjonen2). Et siste problem er at randomiserte, kontrollerte forsøk ofte fører til falsk negative resultater, det vil si at den ikke finner virkninger som faktisk foreligger. (Dette avhenger i parentes bemerket av de statistiske metodene som brukes, og i seinere år er det blitt anbefalt å rapportere både effektstørrelser, konfidensintervaller og p-verdier for å gi et bedre bilde av eventuelle virkninger.) Dette er spesielt problematisk når metoden anvendes på mange alternative/komplementære  terapier: Metoden tilpasser seg ikke de aktuelle terapiene den skal undersøke, men tvinger utøverne til å gjøre standardiserte justeringer som er i strid med terapienes egne forutsetninger. Tendensen til å gi falsk negative resultater er ifølge Skaftnesmo spesielt viktig fordi randomiserte studier legges til grunn for vidtrekkende, helsepolitiske avgjørelser som legger rammene for et framtidig helsetilbud.

Kunnskap versus praksis

”Evidensbasert kunnskap” bygger på logikken fra eksperimentell utforming av forskning og er således ikke noe nytt. Det  nye er at denne kunnskapen blir opphøyd som styringsgrunnlag i begrepet ”evidensbasert praksis”. Skaftnesmo klargjør betydningen av å skille disse to begrepene for å få en ryddigere debatt, enten det er snakk om hvordan vi behandler pasienter eller underviser elever. Utfordringa er å ta i bruk evidensbasert kunnskap uten å overstyre et praktisk skjønn. Hans poeng er at praksis bør være forskningsinformert snarere enn forskningsinstruert. Praksis bør fortsatt preges av individuelle vurderinger i hvert enkelt tilfelle, og  mange hensyn spiller inn. Skaftnesmo poengterer at det ligger et åpenbart konfliktmotiv i at ”evidensbevegelsen” – historisk og ideologisk – ikke tillegger personlige erfaringer og vurderinger vekt. For evidensbasert kunnskap gjelder uinnskrenket idealet om objektive kriterier og ”hard” statistikk, og dette er bakgrunnen for at mange fagfolk har kritisert evidensbevegelsen, særlig innenfor medisinske fag. Her nedvurderes totalt  erfaringsbaserte kunnskaper – det som skiller en erfaren lege som kan vurdere de tilfellene hvor det er nødvendig å avvike fra evidensbasert forskning, fra  leger som kun forholder seg til det som er vist å være effektivt i store, standardiserte samlestudier.


Trond Skaftnesmo

Han (f. 1959) er naturforvalter fra NMBU med hovedfag i filosofi fra UiO. Skaftnesmo var leder ved Institutt for Steinerpedagogikk i Oslo 2003–2007 og er lærer ved Steinerskolen i Haugesund. Han har gitt ut fire fagbøker på norsk og to på dansk, hvorav den nyeste er Folkefiender fra 2012,3 tidligere omtalt i VOF.4

Innhold

Boka tar opp hva som menes med  evidensbasert kunnskap og praksis. Hva er bakgrunnen for den kraftige veksten i ”evidensbevegelsen”  siste 20 år, og hva har vært og er argumentene for å ta i bruk  dens ”trossetninger” i ulike sektorer? Boka diskuterer også  hvilke endringsprosesser i samfunnet en evidensbasert praksis kan utløse. Ikke minst tar forfatteren opp hvordan vi bør stille oss til og møte en slik utvikling. Finnes det noe alternativ?

Dersom vi skal forstå evidensbevegelsen som et kulturhistorisk fenomen, kan vi ifølge Skaftnesmo ikke begrense oss til å studere fenomenet isolert, innenfor sine egne, definerte grenser. I boka kartlegger han også dets idémessige og historiske opprinnelse. Dette gir grunnlag for  bedre å forstå evidensbevegelsen i en større kulturhistorisk sammenheng, noe som også  gir et bedre utgangspunkt for en nyansert debatt om resultater av forskning.

Evidensbasering består av åtte kapitler fordelt på tre deler. I tillegg kommer forfatterens forord,  forord av dr.philos. Tor-Johan Ekeland,  professor i psykologi ved Høgskulen i Volda,  oppsummering, en oversikt over akronymer (forkortelser) som er brukt og en litteraturliste. Del 1 presenterer evidensbevegelsens nære historie og sentrale ideer (kap. 1 og 2). I del 2 fører forfatteren leseren inn i den aktuelle vitenskapsfilosofiske og idéhistoriske sammenhengen (kap. 3-5). Her står skillet  mellom naturvitenskap og humaniora sentralt (”de to kulturer”), noe som danner et viktig grunnlag for drøftinga i del 3. Der ser han evidensbasering først  i et samfunnsmessig perspektiv (kap. 6) og dernest mer spesifikt i relasjon til skolen (kap. 7-8).

Vurdering

Evidensbasering tar opp temaer vi jevnlig skriver om i VOF. Alle som er opptatt av medisinsk forskning og behandling av pasienter (praksis), vil ha nytte av boka. Folk som er opptatt av hva som skjer i skolen og av sentrale deler av samfunnsutviklinga, får også mye å tenke på. En omfattende litteraturliste gjør at fagfolk kan etterprøve forfatterens bruk av fagstoff, men dessverre er det referert en del publikasjoner i teksten som ikke gjenfinnes i selve lista. Språket er periodevis også relativt tungt for vanlige lesere, og det er mange feil ved bruk av komma. Langt viktigere er imidlertid at forfatteren har gode kunnskaper om og forståelse av de  temaene han skriver om, klare tanker og gjennomtenkte vurderinger. Evidensbasering  ville fortjent å bli oversatt til engelsk og andre verdensspråk. Skaftnesmos analyse er for viktig til kun å bli lest av folk som skjønner norsk.


Bøker om evidensbasering

VOF har for øvrig hatt utdrag av en annen bok om evidensbasering,5Tarnished gold fra 2011.6 Dette er en meget god bok, som imidlertid er mindre tilgjengelig fordi den er skrevet på engelsk. Både Tarnished gold og Evidensbasering kaster viktig lys over problematikken.

Kilder:

1.  http://www.kunnskapssenteret.no/

2.  Helsinkideklarasjonen fra Verdens legeforening. http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Etikk/Internasjonalt/Helsinkideklarasjonen/helsinkideklarasjonen-fra-verdens-legeforening/ (30.6.2014).

3.  Skaftnesmo T. Folkefiender: Om sannhetens pris og vitenskapens sjel. Stavanger: Paradigmeskifte, 2012.

4.  Mysterud I. Tre folkefiender. VOF 2013; 4 (3): 58-60.

5.  Hickey S, Roberts H. Evidensbasert medisin – verken god dokumentasjon eller god medisin. VOF 2012; 3 (5): 88-93.

6.  Hickey S, Roberts H. Tarnished gold: The sickness of evidence-based medicine. CreateSpace, 2011.

You may also like
Jevninger
Gjør det lettere å lære norsk rettskriving
Trådløse nettverk? Ikke i skoler og barne- hager på Kypros
Oppdatering om stråling fra andre land

Legg igjen et svar