Helsevesenet og strukturell vold

Begrepet strukturell vold ble introdusert av professor Johan Galtung (f. 1930) i en artikkel publisert i Journal of Peace Research fra 1969.¹ Det beskriver vold som skader mennesker på grunn av forskjeller mellom mennesker og institusjonelle forhold som forhindrer at folks grunnleggende behov blir tilfredsstilt. Norsk helsevesen påfører enkeltmennesker vold ved at det ikke er utformet for å behandle årsakene til sykdom, men for å dempe symptomer. I markedsbaserte økonomier som Norge rammer slik vold særlig dem som har dårlig økonomi og utilstrekkelig informasjon til å leve mer i pakt med vår genetiske arv.

Tekst Dag Viljen Poleszynski

Folks helse bestemmes av en kombinasjon av faktorer, inkludert tilgjengeligheten og kvaliteten på matvarer, frisk luft/forurensning (luft, vann, mat), muligheten for fysisk utfoldelse, kontakt med natur (jording, negative ioner, planter, natur, solskinn), sosiale forhold (familie, identitet, tilhørighet), valgfrihet (bevegelse, utdanning, arbeid, reise, valg av produkter, dyrking av egne interesser) og følelse av sikkerhet/fravær av direkte vold. Tanken er ikke bare å kunne leve et langt liv i pakt med vår genetiske arv, men også å oppleve livskvalitet, å leve i fred med seg selv, familien, venner og naboer, gjennom hele livet.

Livskvalitet er ulikt fordelt i verden, også i rike land, hvor forventet levealder ikke nødvendigvis er mye høyere enn i mindre rike land. For eksempel var forventet levealder i USA i 2018 bare nummer 53 i verden, med Norge som nummer 26, Japan nummer to og Singapore nummer tre.² Nummer én er Monaco med 89,32 år. Forventet levealder ved fødsel er heller ikke imponerende i de rikeste landene. Her er for eksempel USA rangert som nummer 11 i verden og Norge nummer 9, mens Singapore er nummer to på lista over land med høyest inntekt per innbygger.³

Samtidig er forskjellene mellom folk i de rikeste landene i verden blitt mer ulik de siste tiårene, det vil si at gapet har økt mellom fattig og rik.⁴ Fattigdom rammer mange selv i svært rike land.

I den ”frie” verden er USA siste 70–80 år blitt ansett som en ”modellstat” som andre land ønsker å etterlikne. I prinsippet kan entreprenører og industrieiere produsere hva som helst, uavhengig av hva folk trenger eller hvordan produksjonen påvirker miljøet, så lenge ikke myndighetene har vedtatt at salget av visse produkter bør begrenses eller forbys av hensyn til helse og miljø. Selv et åpenbart helse- og miljøskadelig produkt som sigaretter er tillatt å selge med visse begrensninger. Valget av hvilke varer som ”markedet” etterspør, overlates til den enkelte forbruker, som ofte mangler informasjon om hvordan varene direkte og indirekte påvirker deres helse. I tillegg verdsetter mange forbrukere nåtiden mer enn framtiden og foretrekker å spise mat som umiddelbart tilfredsstiller deres trang eller å røyke, selv om dette på lang sikt for de fleste er skadelig.

Strategier for å unngå radikale endringer

De fleste sosialdemokratier motvirker de verste sider av en ”rå” kapitalisme for å gjøre markedet mer tiltalende for forbrukerne. Dette gjøres blant annet ved å foreta endringer i en mer menneskelig og økologisk bærekraftig retning, noe som igjen motvirker et folkelig opprør mot de strukturene som kapitalismen bygger på. De fleste sosialdemokratiske regjeringer fra venstre til høyre på den politisk skalaen har formulert retningslinjer for en sunn livsstil og begrenser markedsføringen (men ikke nødvendigvis salget) av produkter med åpenbare skadelige helseeffekter, slik som sigaretter, alkohol eller giftige kjemikalier. Myndighetene har dessuten vedtatt forskrifter for hvilke aldersgrupper som har lovlig adgang til å kjøpe eller bruke visse produkter (18 for å kjøre bil eller kjøpe sigaretter, 20 for å kjøpe brennevin, osv.). De har også begrenset mulighetene for å drive reklamekampanjer mot bestemte aldersgrupper (barn) og lovregulert hvor mye av forskjellige giftstoffer produkter er tillatt å inneholde. Slike grenseverdier er gjerne resultat av et kompromiss mellom hensyn til folks helse og hensynet til produsentene, som argumenterer mot strengere regler ved å vise til ønsker om å opprettholde eller opprette nye arbeidsplasser.

Nesten alt som kan lages, er lov å selge

I prinsippet kan ethvert produkt, uavhengig av nytteverdi eller behov, bli produsert og solgt på markedet. Hvis et gitt produkt er helseskadelig for mennesker eller forårsaker skade på miljøet, er det opp til enkeltpersoner ikke å kjøpe og bruke det dersom det ikke er regulert av forskrifter eller forbys. Visse restriksjoner på produksjonsmetoder kan vedtas, for eksempel forbud mot dumping av avfall på steder som ikke synes av folk flest, og vedtak som påbyr innsamling og gjenbruk. Samtidig blir forbrukerne generelt oppfordret til å unngå sløsing for eksempel med mat og å resirkulere for å unngå materialavfall og forurensning. Slike oppfordringer er vel og bra, men ikke alltid lette å følge. Folks hverdag kunne bli mindre komplisert dersom myndighetene samtidig vedtok å innføre strukturelle endringer som gjorde det enklere for enkeltindivider ikke å foreta miljø- eller helseskadelige valg. For eksempel kunne de vedta å begrense valgmulighetene av helseskadelige produkter til egne utsalg, noe det statlige Vinmonopolet er ett eksempel på.

Offentlige kampanjer er den mest brukte metoden for å redusere eller forhindre at individer tar i bruk helseskadelige eller unødvendige produkter, selv om all erfaring tilsier at dersom et produkt tillates solgt på markedet, vil mange kjøpe det uansett behov. Når det gjelder helseatferd, er det i de fleste samfunn slik at jo mer velstående og høyt utdannet man er, i desto større grad vil man kjøpe sunnere produkter og engasjere seg i mer helsefremmende aktiviteter enn om man er fattig med lav utdanning. En del av årsaken til dette er at tilgangen på og evnen til å ta til seg informasjon, varierer med utdanningsnivået og sosial klasse, kombinert med at mange ønsker umiddelbar behovstilfredsstillelse.

Skyldfølelse som drivkraft

En mekanisme for å oppmuntre til sunnere atferd er ofte framkalling av skyldfølelse – ”Du skal ikke” … røyke, drikke for mye alkohol, være lat og ikke trene, ha ubeskyttet sex, eller å oppfordre folk til å gi penger til ulike ”gode formål”. 

Det faktum at mange ikke klarer å unngå usunn elle usolidarisk oppførsel, har ført til framveksten av et marked for private ”helseveiledere” som mot betaling kan hjelpe kundene med sunnere valg. I tillegg kan private sykehus mot betaling avhjelpe køene av pasienter, både de mer velstående og andre som opplever konsekvensene av et manglende samsvar mellom vår genetiske arv og dagens livsstil. 

Mange frivillige foreninger spiller på folks skyldfølelse når de ber om donasjoner eller om at folk deltar i frivillig arbeid for å skape en bedre verden. I Norge finnes omkring 300 frivillige medlemsorganisasjoner som representerer over 50 000 lag og foreninger over hele landet. De fleste er lokalt basert, har ingen ansatte og små midler.⁵ Slike idealistiske foreninger er i mange land nødvendige for å finansiere formål som det offentlige enten ikke har midler til eller som ikke blir prioritert. En konsekvens av foreliggende klassestrukturer er bare de mest velstående har råd til å kjøpe de produktene og tjenestene de ønsker. De som faller utenfor på grunn av dårlig økonomi, får hjelp til å klare seg i hverdagen av slike organisasjoner og enkeltpersoner, noe som derved paradoksalt nok bidrar til å opprettholde klassestrukturene. 

Veldedighet eller PR?

Et eksempel på personer som har innflytelse på helse- og ernæringsdebatten er det velstående Stordalen-paret som hjalp med å finansiere EAT-Lancet-studien om verdens matpolitikk.⁶ Tiltaket var utvilsomt velment. Deres miljø- og helsepolitiske engasjement har gjort at paret framstår i offentligheten som miljøbevegelsens spydspiss. Imidlertid har de samtidig en overdådig livsstil.⁷

EAT-engasjementet bidrar ikke til endring av de klassestrukturene som gjør at folk med dårlig økonomi og lite informasjon, klarer seg bedre i hverdagen – de blir fortsatt utsatt for vold. Markedsorienterte, liberale kapitalistiske samfunn er ikke preget av fysisk vold, i motsetning til mange diktaturer, enten de er basert på religiøse ledere eller ikke-religiøse ideologer. De rikeste forårsaker likevel strukturell vold ved måten de lever på og bidrar dermed til dårligere helse blant befolkningen, fremmedgjøring, mangel på frihet og økt usikkerhet når det gjelder å oppfylle en stor del av befolkningens velværebehov. 

De verste eksemplene på omfattende strukturell vold i OECD er land som USA, Storbritannia og Frankrike i den ene enden av skalaen, med de nordiske landene og Japan på den andre. Å være litt bedre enn dårlige gjør imidlertid ikke nordiske land til ”modellsamfunn”. I løpet av de siste tiårene har gapet mellom rike og fattige vokst også i nordiske, sosialdemokratiske land, noe som innebærer at en økende del av befolkningen rammes av strukturell vold også her hjemme.

De rike blir rikere, resten fattigere

Figuren nedenfor definerer fire kategorier, basert på motsetningene (dikotomier) markedsøkonomi-planøkonomi og begrenset-ubegrenset valg av varer, tjenester, etc.

Valgmulighetene i markeds- og planøkonomier:

I henhold til figuren kan man forestille seg fire typer samfunn:

1) En markedsøkonomi preget av (i prinsippet) fritt valg mellom ulike produkter. En versjon kan tenkes å ha begrenset tilgang til sunne valg, basert på etterspørsel. Folk har forskjellige prioriteringer i hvordan de vil dekke grunnleggende behov, og det finnes et stort utvalg av for eksempel av helsebringende matvarer. Dette alternativet eksisterer imidlertid ikke, siden det er i strid med grunnprinsippene for markedsøkonomier, som er basert på etterspørsel, ikke på behov.

2) En planøkonomi kunne basere produksjonen av mat og andre varer på menneskelige behov (for velferd, frihet, identitet og sikkerhet). Noen land har startet med slike intensjoner i tankene, blant annet for å minimere klasseforskjeller og akkumulering av kapital på noen få hender. Ingen regimer har imidlertid kunnet gjøre slike samfunn ”spiselige” for befolkningen i det lange løp, ettersom elitene gradvis har begynt å samle rikdom og privilegier. For å opprettholde slike privilegier har flere slike økonomier tatt formen av eneveldige diktaturer og forsøkt å skjule for innbyggerne at lederne har levd i luksus mens folket sultet. I det lange løp har en slik urettferdighet blitt avslørt og ført til opprør nedenfra for å skape mer rettferdige samfunn.

3) Denne modellen har vært mest vellykket i USA i løpet av de siste 100 årene – der kriteriene for suksess har vært definert av de herskende elitene – og som er blitt fulgt av de fleste land i den vestlige verden med større eller mindre modifikasjoner. I de fleste land i verden kan nesten alt kjøpes eller selges, siden det finnes aktører som er villige til å produsere og distribuere alt de kan tjene penger på. Regjeringene regulerer de mest synlige negative konsekvensene av fritt fungerende markeder uten å true de grunnleggende premissene som tillater ubegrenset kapitalopphopning blant noen få på bekostning av flertallet. Resultatet er blitt framveksten av oligopoler – store bedrifter som dominerer markedet og som samarbeider for å unngå det som for dem ville innebære en destruktiv (profittreduserende) konkurranse. Ett kjent eksempel er olje- og gassindustrien, et annet farmasøytisk industri.

4) De fleste planøkonomier opplever før eller senere at befolkningen etterspør produkter fra ”frimarkedsøkonomier”, ofte inspirert av at egne eliter har tilgang til dyre biler, private fly, luksusprodukter, etc. Blant flere faktorer som har ført til en slik utvikling i nesten alle land, er den totale mangelen på dialog, framveksten av protestbevegelser og utvandring til andre land der mulighetene for å skaffe seg luksusgoder er gode. Dette har igjen ført til ekstrem grad av kontroll og statlig propaganda som glorifiserer egne eliter.

I virkeligheten finnes ingen av de fire alternativene i rendyrket form. Den hyppigste modellen er uten tvil nummer 3, med nummer 4 et sjeldent avvik fra det normale (en anomali) som muligens finnes i for eksempel Nord-Korea og Kina. Spørsmålet er hvor lenge slike konstruksjoner kan vare.

Hva kan gjøres?

Gitt forvirringen som eksisterer i ”frie” markedsøkonomier, der dominerende statlige og/eller private medier dekker over strukturelle forhold, kan det virke naivt å tro at ting kan endres. Dersom målet er å realisere ekte fred, som inkluderer å avskaffe strukturell vold, virker noen handlinger nødvendige. Å gjøre ingenting betyr å oppnå ingenting. Nedenfor er noen forslag uten å angi prioriteringer.

Offentligheten må informeres om hvordan systemet fungerer. Dette betyr at de i tillegg til å få hjelp til å leve helsefremmende, bør stimuleres til å handle politisk. Rikdom kan omfordeles, for eksempel ved å overføre inntekter og formue fra de 10–20 prosent rikeste til de 50–60 prosent fattigste. Et forslag som er fremmet i USA, er å vedta en øvre grense for hvor mye formue det er lov å eie privat.⁸ Et slikt vedtak krever selvsagt først at det foreligger et ønske om dette i flertallet av befolkningen, og dernest en plan for hvordan slike formuer skal fordeles på best mulig måte slik at det kommer flere til gode.

De som oppfordrer til atferdsendringer for å forbedre andres helse, bør i tillegg tenke helsepolitisk. Det er ikke nok å hjelpe folk til å spise sunnere; folk bør også få tilgang til informasjon om hvordan systemet fungerer og hvilke endringer som trengs for at alle lettere skal kunne bedre sine egne helseproblemer.

Mange produkter og produksjonsmetoder må utelukkes av hensyn til miljøet og vår helse, og produksjonsmetoder med miljøvennlig materiale må erstatte produkter der det foreligger behov. En overmodig reform er å redusere drastisk bruken av plastprodukter som forurenser havene, matkjeden og til slutt oss.⁹ En annen er å fase ut alle giftige kjemikalier, lukke fabrikker som produserer dem, og rydde opp rotet de har etterlatt seg. En tredje presserende reform ville være å forby alle offentlige Wi-Fi for mobiltelefoner, gjøre kabling obligatorisk og installere skjerming og beskyttelse mot elektromagnetiske apparater i sivil og militær bruk.¹⁰  Et fjerde tiltak kunne være å bygge ned det militært-industrielle komplekset og overføre ressursene som dermed frigjøres, til et defensivt forsvar og forbedring av infrastrukturer og matsikkerhet. Et femte tiltak kan være å realisere en energisektor basert utelukkende på bærekraftige kilder (sol, vind, biomasse).

Enhver endring som tar sikte på formues- og inntektsfordeling eller forbud mot visse produkter er utenkelig med mindre publikum begynner å tenke annerledes og tar konsekvensen av dette ved å velge politiske ledere med en dyp innsikt i hvordan det kan være mulig å oppnå fred med fredelige midler. Ifølge Anangamage Todor Ariyaratne¹¹ (f. 1931), den buddhistiske lederen og grunnleggeren av Sarvodaya Shramadana-bevegelsen i Sri Lanka, dreier dette seg om å endre vårt tankesett. Uten en grunnleggende endring i mentaliteten og oppfatningen til flertallet av verdens befolkning er avskaffelsen av strukturell vold ikke mulig, og fred vil forbli en utopisk forestilling forbeholdt noen få.

Kilder:

1 Galtung J. Violence, peace, and peace research. Journal of Peace Research 1969; 6: 167–91. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/002234336900600301

2 The world: Life expectancy (2019) – Top 100+. http://www.geoba.se/population.php?pc=world&type=15&year=2019&st=rank&asde=&page=1

3 Harrington J. From Bahrain to Qatar: These are the 25 richest countries in the world. USA Today 29.11.2018. https://eu.usatoday.com/story/money/2018/11/28/richest-countries-world-2018-top-25/38429481/

4 OECD. An overview of growing income inequalities in the OECD countries: Main findings. http://www.oecd.org/els/soc/49499779.pdf

5 Frivillighet Norge. https://www.frivillighetnorge.no/no/om_oss/

6 Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M mfl. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet 2019; 393: 447–92. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30660336

7 Ardehali R. Glamorous billionaire who funded study telling people they must only eat a quarter of a rasher of bacon a day to save the planet is slammed as hypocrite for jetting around the world in her £20m private plane. MailOnline, January 8, 2019. https://www.dailymail.co.uk/news/article-6605391/Glamorous-billionaire-dubbed-hypocrite.html

8 Langlois M. Bør vi innføre et øvre tak på rikdom? VOF 2018; 9 (1): 102–4.

9 Andrews E. Our plastics, our selves. 6.2.2019. https://grist.org/tag/cover-story

10 Firstenberg A. Den usynlige regnbuen. Historien om elektrisiteten og livet. Oslo: Z-forlag AS, 2018. https://www.z-forlag.no/produkt/den-usylige-regnbuen/

11 https://no.wikipedia.org/wiki/A._T._Ariyaratne