Epilepsi har forekommet i flere tusen år uten at noen forsto årsaken. Selv om faste kunne motvirke symptomene, var dette ingen varig løsning. Diett ble anbefalt på 1200-tallet, men ketogen kost ble ikke tatt i bruk før 1921. Slik behandling var populært i inntil oppdagelsen av det antiepileptiske medikamentet Dilantin i 1938. Et vendepunkt skjedde med filmen First do no harm fra 1997, og i dag er ketogen diett hyppig i bruk. Medikamentell behandling er førstevalg ved Statens senter for epilepsi (SSE) i Bærum og andre norske sykehus. 

Tekst Dag Viljen Poleszynski

Epilepsi kalles også en krampelidelse, definert som en kronisk tilstand som preges av ”plutselige forstyrrelser i hjernens normale elektriske aktivitet”.^1:23 Vanlig symptomer er muskelkramper, forvirring, plutselig fall, ukontrollerte bevegelser og tapt bevissthet. En oversiktsartikkel fra 2015, basert på 38 originalartikler, fant at forekomsten av epilepsi i nordiske land varierte fra 3,4 til 7,6 per 1 000 innbyggere.² Forfatterne anslår at omkring 0,6 prosent av nordmenn har epilepsi, omtrent 30 000 personer, og dette er en av de vanligste nevrologiske sykdommene som dessuten har en lang forhistorie. 

Tilstanden har vært beskrevet i en rekke historiske dokumenter, først i den babylonske kongen Hammurabis (cirka 1810–1750 f.Kr.) lover fra omkring 1790 f.Kr. og i egyptiske papyrusruller fra cirka 1700 år f.Kr.³ Senere er lidelsen beskrevet av flere oldtidsforfattere, inkludert Hippokrates fra Kos (ca. 460–370 f.Kr.) og Aristoteles (385–323 f.Kr.), og i middelalderen beskrev blant annet Paracelsus⁴(cirka 1493–1541) fem former for epilepsi. På 1700-tallet satte leger i gang systematiske undersøkelser av pasienter i sykehus og asyl. Den franske legen Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772–1840) viste til ”kroppsvæskenes” betydning for epilepsi og skilte epilepsipasienter fra psykisk syke for å spare sistnevnte for deres anfall.

Enkelte undersøkte mulige sammenhenger mellom epilepsi og masturbasjon, en hypotese som ble forkastet da William Gowers (1845–1915) fastslo at kastrasjon ikke bedret tilstanden. Selv om faste ble funnet å ha en viss effekt, startet en moderne behandling først med Alfred Hauptmanns (1881–1948) syntetisering av fenobarbital i 1912. Starten på en moderne diagnostikk skjedde i 1929 da Hans Berger (1873–1941) introduserte EEG (elektroencefalografi), og det antiepileptiske medikamentet fenytoin ble lansert i 1937–1938.

Medikamenter er senere forblitt den foretrukne behandlingen til tross for at en rekke forskere allerede for omkring 100 år siden oppdaget de helbredende virkningene av terapeutisk faste og et kosthold dominert av fett.

Overraskende nok ble diett anbefalt av den parisiske legen Arnold av Villanova så tidlig som på 1200-tallet og av den skotske legen George Cheyne i første halvdel av 1700-tallet. 

Faste mot epilepsi

De første moderne forsøk på faste som behandling av epilepsi ble utført av de franske legene Guillaume Guelpa (1850–1930) og A. Marie i 1911.⁵ Dietten besto av    daglig tilførsel av natriumsulfat i vann i fire dager, etterfulgt av vegetarisk    kosthold med 50 prosent av normalt energiinntak.⁶ Deres første pasienter var overvektige og ikke personer med epilepsi. Senere behandling av 21 barn og voksne viste at anfallene ble redusert.⁷ I realiteten ble pasientene satt på periodisk faste, hvilket senere har vist seg å være nyttig.  

En annen pioner i utforskning av hvordan faste påvirker epilepsi, var indremedisineren Henry Rawle Geyelin⁸ (1883–1942) fra Pennsylvania. Han tok en bachelorgrad ved Universitetet i Pennsylvania i 1906 og ble lege i 1909. Etter turnus og en studietur i Tyskland fikk han i 1912 jobb ved Presbyterian Hospital i New York. Der spesialiserte han seg på diabetes og ble senere en av de første til å bruke insulin mot diabetes type 1. Hans tilnærming var gradvis å øke insulindosen og inntaket av karbohydrat. Dette normaliserte unge diabetikeres vekt, høyde, mentale og fysiske utvikling. Geyelin var med andre ord ingen foregangsmann når det gjaldt å utnytte mulighetene ved et ketogent kosthold.

Kanadieren Alton Goldbloom (1890–2013) studerte medisin ved McGill universitet (1916) og regnes som en pioner i barnesykdommer.⁹ Ved Children´s Memorial sykehus i Montreal brukte han faste mot epilepsi og fant at det fungerte godt inntil pasientene begynte å spise igjen.¹⁰ Hans konklusjon var at vannfaste bare var til midlertidig hjelp, men til nytte for pasienter som hadde en rekke anfall i lengre intervaller. Da måtte de ”sultes hver andre eller tredje måned i en periode på ti eller tolv dager”.  

På 1920-tallet var det stor interesse for virkningene av faste. De første beskrivelsene av ketogen diett ble først beskrevet av forskere på Mayo-klinikken i 1921 med oppfølgende rapporter fra universitetene i Harvard og Rochester.¹¹ I 1927 beskrev Talbot og medarbeidere en protokoll som fortsatt brukes av mange sentre for å beregne sammensetningen av kostholdet. Barn som settes på ketogen diett, starter vanligvis med forholdet 4:1 eller fire gram fett til hvert gram protein og karbohydrat til sammen. Et sammendrag av publikasjoner som viser effekten av ketogen diett i medisinsk litteratur 1924–1998 inkluderer 720 pasienter, der resultatene for anfallskontroll ble angitt som >90 prosent (37%), 90–50 prosent (30%) og <50 prosent (33%).

Ketogen kost mot epilepsi

Overraskende nok ble diett anbefalt av den parisiske legen Arnold av Villanova så tidlig som på 1200-tallet og av den skotske legen George Cheyne (1671–1743) i første halvdel av 1700-tallet. Charles Radcliffe (f. 1866) anbefalte et kosthold med mye olje og fett i behandling av epilepsi – en slående likhet med dagens ketogene dietter.¹² Slike erfaringer fikk imidlertid lite gehør, noe som kan ha hatt sammenheng med at ketoner i blod og urin ble ansett som skadelige restprodukter.¹³ 

Synet på ketoner endret seg da R. T. Wodyatt i 1921 påviste aceton og beta-hydroksibutyrat (BHB) blant fastende og ved høyfett-/lavkarbokosthold.¹⁴ En lege ved Mayo-klinikken, Russel Morse Wilder (1885–1959), fant at fordelene ved faste kunne oppnås med høyfettkosthold, som også førte til ketose.^15,16,17 Han fikk støtte av nevrologene Stanley Cobb (1887–1968) og William Gordon Lennox (1844–1960),^18,19 og behandlingen av epilepsi gikk inn i en ny æra.²⁰

På 1920- og 1930-tallet ble epilepsi gjerne behandlet med ketogen kost,²² som i 1941–1980 ble beskrevet i nesten alle medisinske lærebøker. Historikken om leger som publiserte resultater fra diettbehandling av epilepsi, viser entusiasmen for metoden før medikamentell behandling ble mulig.^11,21,22,23 Oppdagelsen av difenylhydantoin²⁴ (Dilantin) i 1938 gjorde at stadig flere leger foretrakk medikamenter, som var langt enklere å administrere enn en drastisk endring av kostholdet. PubMed registrerte bare 2–8 studier i året av ketogen diett mot epilepsi 1970–2000.⁶

Interessen for ketogen diett tok seg imidlertid drastisk opp etter 1997 med filmen First do no harm med Meryl Streep i hovedrollen. Den var basert på en sann historie om en sterkt epilepsirammet, liten gutt som ble satt på ketogen kost ved Johns Hopkins sykehus. Fra mange titalls anfall daglig ble han anfallsfri på fem dager og var helt frisk fem år senere. Filmens regissør, Jim Abrahams (f. 1944), hadde selv opplevd tilsvarende mirakuløs bedring av sin epilepsirammede sønn Charlie, og Abrahams og kona opprettet Charlie-stiftelsen, som utforsker ketogen kost mot nervelidelser.²⁵

En av dem som bidro mest til å gjenoppta bruken av ketogen kost mot epilepsi, var nevrologen John Mark Freeman (1933–2014)²⁶ fra New York. Han studerte medisin ved Johns Hopkins og hadde turnus der fra 1958 til 1961. Etter spesialisering i nevrologi og arbeid som forsker ble han i 1969 leder for pediatrisk nevrologi og Johns Hopkins behandlingssenter for fødselsskader. I 1972–1990 ledet han klinikk for pediatrisk klinikk og ble professor i perioden.

Freeman ble kreditert for å ha gjenopptatt bruken av ketogen kost mot epilepsi. I 1994 ble han kontaktet av Jim Abrahams for å få hjelp med sønnen Charlie, som til tross for medikamenter og kirurgi hadde utviklet en tilsynelatende uhelbredelig epilepsi. Abrahams leste Freemans bok om barneepilepsi og satte Charlie på en ketogen diett som raskt førte til at gutten ble kvitt anfallene. Dette var bakgrunnen for at Abrahams produserte filmen nevnt ovenfor. 

I 1997 skrev Freeman en bok²⁷ for foreldre som hadde barn med epilepsi og i 1998 en fagartikkel som vurderte resultatene for 150 barn.²⁸ Hans livslange innsats førte til flere utmerkelser, inkludert Lennox-prisen fra den skotske sangeren, komponisten og filantropen Annie Lennox (f. 1954) i 1993, Kiffin Penry-prisen²⁹ fra Amerikanske epilepsiforening (AES) og en ærespris fra Epilepsistiftelsen i 2001 og i tillegg Hower-prisen³⁰ fra Foreningen for barnenevrologi³¹ (CNS) i 2004.

Forekomsten av aktiv epilepsi i Norge angis til omkring 37 000 personer. SSE prioriterer medikamentell behandling for de anslagsvis 12 000 som ikke har fått god effekt etter å ha forsøkt to antiepileptika. 

Flere diettvarianter

Vi har tidligere omtalt The ketogenic and modified Atkins diet fra 2016,²⁵ der ledende forskere i detalj gjennomgår historikken og ulike tilnærminger til behandling av epilepsi: det klassiske ketogene kostholdet (opptil 90 prosent av energien som fett), en diett basert på mellomlange fettsyrer (MCT), som utgjør 30–60 prosent av fettsyrene, og en modifisert variant for barn basert på Atkins´ ernæringsråd der karbohydratinntaket begrenses til 10–30 g/d. 

Klinikere og forskere ved Spesialsykehuset for epilepsi³² (SSE) i Bærum anbefaler at «barn med farmakoresistent epilepsi bør få tilbud om behandling med ketogen diett». De legger til en fjerde variant de kaller lavglykemisk indeksdiett, som begrenser karbohydratinntaket til 40–60 gram per dag og karbohydratkilder med glykemisk indeks <50.

Forekomsten av aktiv epilepsi i Norge angis til omkring 37 000 personer (0,7 prosent av befolkningen), hvorav 2/3 angis å oppnå ”god anfallskontroll” med medikamenter. Noen av de anslagsvis 12 000 som ikke har fått god effekt etter å ha forsøkt to antiepileptika, kan hjelpes med kirurgi eller vagusnervestimulator. Noen vil ha god nytte av diettbehandling. ”Barn med farmakoresistent epilepsi bør få tilbud om … ketogen diett”, som også er ”en behandlingsmulighet for pasienter i alle aldre”.

Etter vår oppfatning burde prioriteringen være motsatt: først og fremst ketogen diett og deretter (eventuelt i tillegg) medikamentell behandling, vel og merke for dem med alvorlig epilepsi. En ketogen diett i regi av SSE medfører at all mat blir veid med en tidel grams nøyaktighet. Etter vår oppfatning virker dette unødvendig nøyaktig, sett i lys av at matvarers næringsinnhold kan variere langt mer. Erfaringer viser at nesten bare personer med mange anfall er motiverte nok til å forsøke ketogen diett, selv om mange andre kan hjelpes. Det er kun SSE i Norge som veileder og følger opp pasienter på ketogen diett, tilsvarende det som gjøres ved Johns Hopkins i USA.

Andre muligheter

En rekke naturlige behandlinger kan kombineres med ketogen kost. I boka Treating epilepsy naturally fra 2001¹ viser Patricia A. Murphy (f. 1951) blant annet til sammenhenger mellom matvareallergier og epilepsi. Hun er tidligere visepresident i en faggruppe på Long Island og redaktør for et nyhetsbrev om epilepsi. Murphy ble selv rammet av epilepsi i en alder av 21 år. Murphy diskuterer sammenhenger mellom epilepsi og glutenintoleranse og melkeprotein og potensielt utløsende faktorer som alkohol, koffein, sukker og hypoglykemi (se foregående artikkel) og syntetiske tilsetningsstoffer, (natriumglutamat) MSG og søtningsstoffet aspartam. Hun diskuterer også bruk av urter, vitaminer og mineraler, et tema som er for omfattende til nærmere diskusjon.

I tillegg til omlegging til et ketogent kosthold bør man foreta en analyse av mulige matvareallergier og eksponering for stoffer som kan utløse anfall. 

Veien videre

Historien har vist en praksis som allerede for flere tusen år siden viste seg å være nyttig, blir allment akseptert av dagens medisinske forskere og klinikere. En årsak til motstand mot noe som faktisk viste seg å fungere, kan ha vært at ingen forsto virkningsmekanismene og derfor foreslo helt gale forklaringer, eller eventuelt fryktet mulige bivirkninger. I slike tilfeller kan moderne vitenskap ha stått i veien for fornuft og eldgamle erfaringer som viste seg å ha livets rett.³³

Selv om dagens leger ser nytten av ulike varianter av høyfettkosthold mot epilepsi, foretrekker de fleste medikamentell behandling. Imidlertid bør alle med alvorlig epilepsi på et tidlig stadium få tilbud om ketogen diett fordi dette er forenlig med det kostholdet våre forgjengere inntok fra tidenes morgen. Til tross for at flere nye antiepileptika er tatt i bruk, opplever cirka 30 prosent av barn med epilepsi ukontrollerte anfall eller alvorlige bivirkninger.²⁰ 

I tillegg til omlegging til et ketogent kosthold bør man foreta en analyse av mulige matvareallergier og eksponering for stoffer som kan utløse anfall. De fleste varianter av høyfett-/lavkarbokosthold ekskluderer matvarer som kan være problematiske uansett. Ikke alle må følge faste matoppskrifter og veie all mat med millimeterpresisjon. Også et vanlig kosthold med under 60 g karbohydrat/dag, der man erstatter karbohydrater med naturlig fett, kan redusere anfall. Dette gir også SSE veiledning om.

Del III i vår serie om ketogen diett mot nervesykdommer trekker fram flere pionerer som i klinisk praksis fant at høyfett-/lavkarbokosthold kunne lindre forskjellige nervelidelser. Vi ser mer i detalj på hvilke muligheter et slikt kosthold har til å motvirke eller lindre utviklingen av Alzheimers sykdom og aldersdemens. 

Kilder:

1 Murphy PA. Treating epilepsy naturally. New York: Keats Publishing, 2001.

2 Syvertsen M, Koht J, Nakken KO. Forekomst av epilepsi i de nordiske landene. Tidsskrift for den norske legeforening 2015; 135: 1641–5. https://tidsskriftet.no/2015/10/oversiktsartikkel/forekomst-av-epilepsi-i-de-nordiske-landene.

3 Engelsen BA. Utsnitt fra epilepsiens historie. Michael Journal 2018; Supplement 22: 64–70. Det norske medicinske Selskap. https://www.michaeljournal.no/i/2018/06/10-Utsnitt-fra-epilepsiens-historie.

4 Hans fulle navn var Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim.

5 Guelpa G, Marie A. La lutte contre l´épilepsie par la désintoxication et par la rééducation alimentaire. Revue Therapeutic Medico-chirurgicale 1911; 78: 8–3. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1528-1157.1911.tb03003.x

6 Höhn S, Dozières-Puyravel B, Auvin S. History of dietary treatment: Guelpa & Marie first report of intermittent fasting for epilepsy in 1911. Epilepsy & Behavior 2018; 94: 277–80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30999258/.

7 Wheeless JW. History of the ketogenic diet. Epilepsia 2008; 49 (Suppl. 8): 3–5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19049574/

8 Stadie WC. Henry Rawle Geyelin 1883–1942. Diabetes 1957; 6 (3): 291–3. https://diabetes.diabetesjournals.org/content/6/3/291.full-text.pdf

9 https://www.thecanadianencyclopedia.ca/en/article/alton-goldbloom.

10 Goldbloom A. Some observations on the starvation treatment of epilepsy. The Canadian Medical Association Journal 1922; 12 (8): 539–40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1524665/

11 Thiele EA. Assessing the efficacy of antiepileptic treatments: the ketogenic diet. Epilepsia 2003; 44 (Suppl. 7): 26–9. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1528-1157.44.s7.4.x?sid=nlm%3Apubmed

12 Bailey EE, Pfeifer HH, Thiele EA. The use of diet in the treatment of epilepsy. Epilepsy & Behavior 2004; 6: 4–8. https://www.epilepsybehavior.com/article/S1525-5050(04)00307-5/fulltext

13 Owen EO. Ketone bodies as a fuel for the brain during starvation. Biochemistry and Molecular Biology Education 2005; 33: 146–61. https://iubmb.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/bmb.2005.49403304246

14 Woodyatt RT. Objects and method of diet adjustment in diabetics. Archives of Internal Medicine 1921; 28: 125–41. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/533733

15 Wilder RM. High fat diets in epilepsy. Mayo Clinical Bulletin 1921; 27. juli, 307: 1. 

16 Wilder RM. The effect of ketonemia on the course of epilepsy. The Clinical Bulletin 1921; 307: 1.

17 Wilder RM. Recollections and reflections on education, diabetes, other metabolic diseases, and nutrition in the Mayo Clinic and associated hospitals, 1919–50. Perspectives in Biology and Medicine 1958; 1: 237–77.

18 Lennox WG. Ketogenic diet in treatment of epilepsy. NEJM 1928; 199: 74–5.

19 Lennox WG, Cobb S. Epilepsy from the standpoint of physiology and treatment. Medicine Monograph XIV. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1928.

20 Sampaio LP de Brito. Ketogenic diet for epilepsy treatment. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2016; 47: 842–8. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2016001000842

21 Hartman AL, Vining EPG. Clinical aspects of the ketogenic diet. Epilepsia 2007; 48: 31–42.

22 Kim JM. Ketogenic diet: old treatment, new beginning. Clinical Neurophysiology practice 2017; 2: 161–2. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1528-1167.2007.00914.x

23 Bland JS. Fasting physiology and therapeutic diets: a look back to the future. Integrative Medicine 2019; 18: 16–21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6601432/

24 https://en.wikipedia.org/wiki/Phenytoin

25 Mysterud I. Viktig bok om epilepsi og ketogene kosthold. VOF 2018; 9 (5): 70–2.

26 https://en.wikipedia.org/wiki/John_M._Freeman

27 Freeman JM. Seizures and epilepsy in childhood: A guide for parents. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1997. 

28 Freeman JM, Vining EP, Pillas DJ mfl. The efficacy of the ketogenic diet: A prospective evaluation of intervention in 150 children. Pediatrics 1998; 102: 1358–63. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9832569/

29 https://www.aesnet.org/research/research_awards_recognition

30 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/ana.25305

31 https://www.nationwidechildrens.org/specialties/neurology/child-neurology-society

32 Kverneland M, Molteberg E, Haavardsholm K mfl. Diettbehandling av epilepsi. Tidsskrift for Den norske legeforening 2017; 137: 1197–1200. https://tidsskriftet.no/2017/09/klinisk-oversikt/diettbehandling-av-epilepsi 

33 Poleszynski DV. Framveksten av medisinske alternativer – fra konkurranse til samarbeid. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS, 2001.