Forside > Arkiv > 2015 > Hullene i medisinsk utdanning

Hullene i medisinsk utdanning

Legene har øverste ansvar for all medisinsk behandling, og alle andre helseprofesjonelle er underordnet dem. Med 6–6½ års utdanning og minst fem års tilleggsutdanning/praksis for å få godkjent en av 43 spesialiteter,1 har leger en så stor offentlig troverdighet at deres argumenter dominerer debatten om medisinsk praksis og dens framtidsmuligheter. Få er klar over at det finnes store hull i legers og andre helseprofesjonelles utdanning og at mange uttaler seg med skråsikkerhet om spørsmål de ikke har formell bakgrunn til å vite mer om enn informerte  lekpersoner.

Tekst Dag Viljen Poleszynski     Foto Shutterstock

Etter fullført videregående skole har data for opptak på ulike studieretninger i mange år vist at  medisinstudiet ligger på topp i krav om gode avgangskarakterer. Medisinstudenter er dermed en selektert gruppe skole-flinke personer med god hukommelse. De har dessuten tilegnet seg en så god studieteknikk at de i større grad enn mange andre studenter vet hvordan de skal besvare eksamensoppgaver. De fleste har gode rutiner for å gjøre hjemmelekser, og mange medisinstudenter har tilhørt de mest intelligente elevene i videregående skole.

Selv om de som opptas på medisinstudiet er skoleflinke, opplever ikke desto mindre mange et sjokk når de blir klar over hvor mange detaljkunnskaper som må pugges i løpet av studiet. Medisinstudiets første del dreier seg ikke om å lære resonnementer og kreative løsninger, men å pugge detaljer. Seinere møter studentene kliniske problemstillinger og blir trent i vurdere hva pasientene feiler, deriblant å stille differensialdiagnoser, foreta aktuelle utredninger osv. basert på sannsynlighet og klinisk skjønn.

Deres omfattende pensum inkluderer blant annet biokjemi, fysiologi, generell anatomi, nevrologi (nervesystemets oppbygning og funksjoner), endokrinologi (hormonsystemet), farmakologi (virkninger av og indikasjoner for bruk av medikamenter), mikrobiologi, sykdomslære og kirurgi. Studentene lærer å undersøke pasientene, dissekere, stille diagnose, ordinere en behandling og forutsi og vurdere resultater, samt om virkninger og bivirkninger av ulike behandlingsalternativer. De må pugge tusenvis av sider med faglitteratur, hvorav en stor del på engelsk, fordøye og gjengi korrekt en del av det de har lært på en rekke eksamener, delta i klinisk praksis og fullføre et halvt års obligatorisk turnus innenfor en godkjent institusjon og som allmennpraktiserende lege før de får legelisens. Deretter gjennomfører mange en spesialistutdanning og/eller disputerer til doktorgraden, slik at de totalt kan være i ”læremodus” i 11–14 år.

Annonse:

Leger som driver allmennpraksis, møter en rekke hverdagsproblemer som ikke kan løses etter oppskrifter fra lærebøkene. Evnen til å finne årsakene til sykdom og behandlingen varierer fra lege til lege, selv om myndighetene og legeforeningen utformer retningslinjer for aktuelle behandlinger, for eksempel mot høyt blodtrykk, forhøyet kolesterol, osv.

En lege som i tillegg til grunnutdanninga har en godkjent spesialitet, har fullført en utdanning som varer lengre enn noen andre fagutdanninger. Mange starter på medisinstudiet fordi de ønsker å hjelpe syke mennesker, andre fordi legeyrket nyter høy status fordi studiet er krevende og oppgavene samfunnsnyttige. Det er følgelig ikke så merkelig at leger nyter stor respekt i samfunnet og at deres meninger om sykdom og helse blir tillagt stor vekt.

Hierarkisk oppbygning

Helsevesenet er organisert som et hierarki med overleger/spesialister på toppen og andre helseprofesjoner fordelt nedover med helsefagarbeidere (tidligere hjelpepleiere) nederst i pyramiden. Privatpraktiserende leger flest arbeider på utsiden av offentlig sykehus og laboratorier, ordinerer prøvetaking og henviser til videre utredning etter behov. En del har også økonomiske avtaler med det offentlige og behandler pasienter som sykehusene ikke har kapasitet til å ta. Noen kombinerer privat praksis med arbeid på sykehus. Alle leger blir til en viss grad overvåket og kontrollert gjennom et offentlig system. Dette gjøres først og fremst av Statens helsetilsyn og Fylkeslegen, som passer på at legene ikke går ut over sine fullmakter, følger vedtatte prosedyrer og forsvarlig praksis. De som ikke gjør det, kan risikere å miste lisensen og retten til å praktisere som lege med de fordelene det innebærer, og dermed lide store inntektstap.


Anerkjente spesialiteter for norske leger:

● Allmennmedisin
● Anestesiologi
● Arbeidsmedisin
● Barnekirurgi
● Barne- og ungdomspsykiatri
● Barnesykdommer
● Blodsykdommer
● Endokrinologi
● Fordøyelsessykdommer
● Fysikalsk medisin og rehabilitering
● Fødselshjelp og kvinnesykdommer
● Gastroenterologisk kirurgi
● Generell kirurgi
● Geriatri
● Hjertesykdommer
● Hud- og veneriske sykdommer
● Immunologi og transfusjonsmedisin
● Indremedisin
● Infeksjonssykdommer
● Karkirurgi
● Kjevekirurgi + munnhulesykdommer
● Klinisk farmakologi
● Klinisk nevrofysiologi
● Lungesykdommer
● Medisinsk biokjemi
● Medisinsk genetikk
● Medisinsk mikrobiologi
● Nevrokirurgi
● Nevrologi
● Nukleærmedisin
● Nyresykdommer
● Onkologi
● Ortopedisk kirurgi
● Patologi
● Plastikk-kirurgi
● Psykiatri
● Radiologi
● Revmatologi
● Samfunnsmedisin
● Thoraxkirurgi
● Urologi
● Øre-nese-hals
● Øyesykdommer

Medisinske kunnskapshull

Til tross for et omfattende pensum er legenes utdanning full av kunnskapshull. En årsak til dette er den enorme kunnskapsveksten som har funnet sted i løpet av de siste århundre, og som gjør at ikke alt kan presses inn i et studium på seks år. I oldtida var det mulig samtidig å være matematiker, lege og naturforsker under samlebegrepet filosof. I dag finnes tusenvis av spesialiteter som går i dybden, men ikke i bredden – svært få leger er samtidig skolert i andre fag enn medisin, selv om opptak til medisinstudiet for eksempel krever at man har bestått eksamen i fysikk fra videregående skole, et fag som danner et viktig grunnlag for å forstå hvordan biologiske organismer fungerer. Leger lærer lite om økologi, dyrehelse, ernæring, munn og tenner – slike områder er overlatt biologer, veterinærer, (kliniske) ernæringsfysiologer og tannleger.

Legers hjerne kan dermed sammenliknes med en sveitserost, den har store hull, og dette gjelder også både andre helseprofesjonelle og andre yrkesgrupper.2 Modellen antyder at leger lærer svært lite om fysikk, alternative terapier (slik som urtemedisin, akupunktur, osteopati), ortomolekylær medisin/ernæringsmedisin, evolusjon, sammenhenger mellom jordsmonn, matkvalitet og helse. De lærer for eksempel også lite om sammenhenger mellom blodtype og sykdom eller sykdomsmønsteret blant ulike kulturer som ikke lider av de samme sykdommene som oss – derav forestillingen om en hullete ost. Noen av disse fagområdene beherskes av andre fagpersoner som historikere, fysikere eller biologer, mens det finnes ingen studier hvor studentene trenes opp til å inkludere alle slike fagområder i et helhetsperspektiv.

Medisinstudiet fokuserer dessuten i stor grad på symptomatisk behandling, reparasjon av kroppen etter at sykdom har oppstått, men i liten grad hvordan man kan forhindre at folk blir syke. Leger læres opp til å tenke proksimat, det vil å være opptatt av umiddelbare årsaker til pasientenes plager, og er derfor opplært til å reparere feilfunksjon. De lærer ikke å tenke evolusjonært – det vil si å forstå årsakene til at mennesket er blitt som det er i dag, hvordan livsmiljøet har påvirket våre aner, oss og våre etterkommere.3

Den samme mangelen på helhetsforståelse gjelder alle andre helseprofesjoner. Logikken i oppbygningen av helsevesenet tilsier at de på toppen av pyramiden (legene) definerer oppgaver til dem som fungerer som deres hjelpere. De nærmeste hjelperne er sykepleiere, som i løpet av tre år (eventuelt to år tid som spesialist) trenes opp til å bli legenes hjelpere, til å utføre pleieoppgaver som å måle temperatur ved infeksjon, sørge for sterile forhold, sette sprøyter, skifte bandasjer, osv.

Sykepleiere med en av 27 spesialistutdanninger4 er fortsatt underlagt legene, men noen av dem har mer selvstendige oppgaver etter for eksempel utdanning til jordmor eller operasjonssykepleier, men også her har legene spesialiteter som gjør at de fortsatt er overordnet dem. Helsefagarbeidere på neste trinn på stigen utfører oppgaver som sykepleiere ikke har kapasitet til, som å stelle og vaske pasienter etter operasjoner, mate og ha omsorg for eldre, osv. Pasientene befinner seg helt nederst i pyramiden.

Fokus på reparasjon

Av ulike årsaker ble helsevesenet på slutten av 1800-tallet bygd opp for å ta seg av syke mennesker med plager som i hovedsak skyldtes fattigdom med trangboddhet, manglende sanitæranlegg, hygiene, slaveliknende arbeidsforhold til og med for barn, og feil- og underernæring.5 Det største folkehelseproblemet siden oldtiden var tilbakevendende infeksjonsepidemier forårsaket av virus og bakterier, som drepte stadig flere mennesker etter hvert som storbyer vokste fram med høy befolkningstetthet og elendige levekår for folk flest. Etter at industrialiseringen startet på 1700-tallet, var forholdene så ille i storbyene at millioner døde. Utover 1800-tallet vant kampen for bedre arbeidsforhold, hygiene og sanitæranlegg fram, og fram mot midten av 1900-tallet var de fleste infeksjonsepidemiene i industrialiserte land i ferd med å bli erstattet av ”sivilisasjonssykdommer” som hjerte- og karsykdom, kreft, sukkersyke og autoimmunsykdommer. I samme periode ble massevaksinering lansert og satt ut i livet. Dette skjedde delvis i stedet for en konsekvent strategi for å utrydde fattigdom, men en gradvis bedring i folks levekår førte til at sykdommer som skarlagensfeber, kusma, meslinger og vannkopper ikke lenger utgjorde noen trussel mot folkehelsa.5

Da Norge og andre land etter hvert fikk et offentlig utbygd helsevesen som alle innbyggerne hadde rett til å benytte seg av, forble fokus nokså ensidig på reparasjon – etter krig, ulykker (operasjoner, amputasjoner) og infeksjoner (isolasjon, vaksiner). Etter hvert som infeksjoner og barnedødelighet avtok etter 2. verdenskrig, fikk man fra 1950-tallet etter hvert stadig flere syke grunnet ”sivilisasjonssykdommer”, som også inkluderte revmatisme, leddslitasje, nærsynthet, grå stær, astma, allergier, overvekt, osv. Med fortsatt fokus på reparasjon og nye tekniske muligheter til å endre fysiske skavanker, klarte ikke kapasiteten å holde følge med alle som trengte eller ønsket behandling, enten det dreide seg om åpne hjerteoperasjoner, transplantasjon av organer (hjerter, lever, nyrer, lunger, netthinner, osv.), operasjoner av grå stær eller innsetting av nye hofteledd.


Spesialiteter innen sykepleie

akuttsykepleier
allergi, eksem og lungesykdom
anestesisykepleier
barnesykepleier
bedriftssykepleier
dermatologisk sykepleier
diabetessykepleier
gastrosykepleier
geriatri og demens
helsesøster
hygienesykepleier
intensivsykepleier
jordmor
kardiologisk sykepleier
kreftsykepleier
lungesykepleie
nevrokirurgi
nevrosykepleier
operasjonssykepleier
ortopedi
psykiatrisk sykepleier
revmatologisk sykepleier
slagsykepleier
stomisykepleier
urologisk sykepleier
øre-nese-hals sykepleier
øresykepleier

Nye utfordringer

Den tekniske utviklingen innen kirurgi og diagnostikk har betydd at legene må lære om en rekke nye diagnostiske hjelpemidler som utvikles av den medisinske utstyrsindustrien og stadig nye farmasøytiske produkter og medisinske prosedyrer. Informasjonsmengden innen moderne medisin er dermed blitt så omfattende at det er praktisk umulig å lage et studium som dekker alt. Derfor blir man nødt til å prioritere hvilke kunnskaper medisinstudentene skal tilegne seg. Dette innebærer i praksis at vektleggingen av hvordan man kan forhindre sykdom, er kommet i bakgrunnen – helsevesenet er blitt et system som har vanskelig for å holde tritt med flommen av skader som følger en sykdomsfremmende livsstil og pasientenes ønsker om rask og effektiv behandling.

Som presten Ivan Illich6 og andre har påvist, er moderne medisinsk praksis i mange tilfeller blitt iatrogen, det vil si at mange medisinske prosedyrer og medikamenter påfører pasientene skader som gjør at de kommer inn i en runddans av reparasjon, nye utredninger og nye skader.

Denne runddansen med stadig økende kostnader og mer komplisert teknologi har gjort at leger flest er blitt brikker i et komplisert spill med økonomisk mektige aktører som tjener milliardbeløp på å opprettholde status quo. Dette gjelder ikke minst farmasøytisk industri,7 men også industrien som lager avansert medisinsk utstyr, laboratorier, transporttjenester, private sykehus, sykehjem, cateringservice og helseøkonomier.

”Mens graset gror, dør kua”, sier et gammelt ordtak. Innen helsevesenet er det et prekært behov for å endre et system som er basert på reparasjon av dårlig helse i stedet for (eller i tillegg til) å gi klientene kunnskaper og redskaper som gjør at de kan opprettholde god helse gjennom livet – fra vogge til grav.

Ett bidrag til en slik utvikling kunne være å opprette en egen utdanning for leger som ønsker å arbeide ”oppstrøms”, det vil si med å forebygge at folk blir syke. Dette vil kreve innføring i strukturelle sider ved samfunnet som bidrar til sykdom, gjerne kombinert med en ny spesialitet som inkluderer ortomolekylær medisin/ernæringsmedisin. Det vil i så fall kreve at studiet ikke beholder ”sveitserostmodellen” i utdanninga, men at det bidrar til at studentene får en helhetlig forståelse med helt andre (mer ydmyke) grunnholdninger til alt det man ikke vet, inkludert til andre medisinske retninger.


I prinsippet finnes det minst tre veier til helse:

1) Ved å praktisere en helsefremmende livsstil hvor man unngår strukturelle forhold som fører til syk­dom, og å drive egenbehandling for å styrke organismens eget helbredelsessystem,

2) ved å korrigere livsstilen etter opplevd sykdom, enten på eget initiativ eller etter gjennomgått ”kur”, og

3) først å behandles konvensjonelt, enten via en ”kur” eller direkte etter konvensjonell behandling på sykehus.

Kilder:

1.  https://no.wikipedia.org/wiki/Lege#Spesialiteter

2.  Johan Galtung lanserte på 1970-tallet en modell av økonomers hjerne som en sveitserost.

3.  Nesse RH, Williams GC. Why we get sick. New York: Times Books, 1994.

4.  http://utdanning.no/yrker/beskrivelse/sykepleier

5.  Humphries S, Bystrianyk R. Dissolving illusions. Disease, vaccines, and the forgotten history. © 2015, 2013 Suzanne Humphries, Roman Bystrianyk. Leipzig: Amazon Distribution GmbH, 2015.

6.  Illich I. Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation of health. Hammersworth, Middlesex, England: Pelican Books, 1977.

7.  Gøtzsche PC. Dødelig medisin og organisert kriminalitet. Oslo: Abstrakt forlag, 2013 (norsk utgivelse, dansk tekst). (Engelsk versjon: Deadly medicines and organised crime. London: Radcliffe Publishing, 2013).

You may also like
Muggsoppgifter i innemiljøet
Myseprotein
Bikarbonat
Jevninger

Legg igjen et svar