Når skolemedisinen blir dogmatisk: Feil bruk av begrepet evidensbasert medisin

Begrepet ”evidensbasert medisin” misbrukes i omfattende grad i ulike medisinske sammenhenger dersom ”god evidens” er det samme som at en behandling er testet i randomiserte, kontrollerte studier. Dette er feilaktig bruk av begrepet. Evidensbasert medisin er å benytte kombinasjonen av den best tilgjengelige forskningsbaserte kunnskapen om hva som er effektiv behandling, med kliniske erfaringer og vektlegging av pasientens egne verdier og ønsker.

Tekst Torstein Vik     Foto Shutterstock

(Artikkelen er bearbeiding av en kronikk i Aftenposten 29. juli 2016.¹⁾

I løpet av det siste året har det pågått flere debatter om hva som er god medisinsk behandling. Debattene har blant annet handlet om hvilken behandling som er best for ME-pasienter,^2,3 retten til ikke-medikamentell behandling i psykiatrien,⁴ og om at ressurssterke personer får bedre behandling enn mindre ressurssterke, selv der hvor behandlinga følger et pakkeforløp.⁵ I debattene påberoper man seg på begge sider støtte fra kunnskapsbasert (”evidensbasert”) medisin.

Som barnelege som forsker på tilstanden cerebral parese (CP), den hyppigste årsaken til funksjonshemning hos barn, er jeg svært opptatt av at behandlinga skal være evidensbasert. ”Gullstandarden” for god evidens er at en behandling er testet i randomiserte kontrollerte studier (nedenfor kalt RCT; eng. randomized controlled trials), som igjen kan inngå i større analyser (metaanalyser).

En nylig gjennomgang av 64 intervensjoner som benyttes i behandling av barn med CP, viste imidlertid at det bare fantes slik god forskningsbasert evidens for 15 av disse!⁶ Gjennomgangen viste at man burde slutte med fem av behandlingene, mens det for de 44 resterende manglet denne typen studier! Slik er det nok på mange felter innen skolemedisinen. Betyr dette at disse 44 behandlingene ikke virker, og ikke skal brukes? Nei, det betyr at man inntil kontrollerte studier foreligger, må basere behandlinga på forskningsresultater basert på andre typer studier, klinisk erfaring og på pasientenes egne preferanser.

Advarer mot dogmatisk bruk

Som pasient selv – etter hvert med to kreftdiagnoser – har jeg opplevd nedsidene ved hvordan begrepet evidensbasert medisin praktiseres, og jeg har derfor behov for å advare mot feil og dogmatisk bruk av dette begrepet.

En av de forfatterne som lanserte begrepet evidensbasert medisin, professor David Sackett, så tidlig at bruken tok en feil og dogmatisk vending:⁷ Mange leger syntes å mene at a) bare der behandlinga er dokumentert i en RCT, har man forskningsbasert evidens, b) et medikament som er dokumentert effektivt i en RCT, er bare effektivt for pasienter som tilfredsstiller nøyaktig de samme kriteriene som de pasientene som ble inkludert i slike studier, og c) behandling som ikke har dokumentert effekt i RCTer, ikke virker og derfor ikke skal brukes. Slik bruk av begrepet er ikke bare feil, men neglisjerer sentrale deler av begrepet evidensbasert medisin!

Evidensbasert medisin

Sackett så seg derfor nødt til å understreke at evidensbasert medisin er å benytte kombinasjonen av den best tilgjengelige forskningsbaserte kunnskapen om hva som er effektiv behandling, med klinisk erfaring og med vektlegging av pasientens egne verdier og ønsker.^7,8

I mitt tilfelle har feil bruk av begrepet ført til at jeg fikk ny behandling et år seinere enn nødvendig for diagnosen prostatakreft med spredning, og at en annen diagnose (endetarmskreft) ble stilt et år for seint.

Prostatakreft

Når det gjelder prostatakreft med spredning, en tilstand som i dag oppfattes som uhelbredelig, ble det allerede i 2013 publisert en ”open-labelled” (ikke blindet) RCT som viste at tidlig behandling med cellegiften docetaxel kunne forlenge livet for disse pasientene.⁹ Resultatene av en stor dobbeltblindet RCT ble så publisert første gang på det årlige møtet til Den amerikanske kreftforeningen (ASCO) i 2014, og denne viste at pasienter som fikk docetaxel tidlig, levde et år lenger enn de som fikk tradisjonell hormonbehandling.¹⁰ Jeg fikk høre om disse resultatene i 2014, men behandlinga ble nektet meg fordi jeg ikke tilfredsstilte inklusjonskriteriene i den aktuelle RCT-en. Min svulst var ikke lenger ”hormon-naiv” siden jeg hadde fått hormonbehandling i 2 år, og den ville derfor ikke ha effekt. Problemet med dette synspunktet er imidlertid at RCT-ene ikke undersøker mekanismene for hvorfor et medikament virker. I mitt tilfelle var svulsten fortsatt inaktiv under hormonbehandling. Uansett var avvisningen av denne behandlinga i mitt tilfelle feil, og i mine øyne viste den manglende kunnskap om hva evidensbasert medisin er, hvordan en RCT gjennomføres og hva den faktisk kan brukes til: I RCT-er som vil dokumentere effekt av medikamenter, har man strenge kriterier for inklusjon. Man vil ha så like pasienter som mulig. Viser medisinen seg effektiv, vil man teste den også på andre pasienter, ikke bare på dem som tilfredsstiller inklusjonskriteriene i en RCT. Hvorfor skal man tro at effekten av medikamentet plutselig opphørte etter fire uker eller tre måneders hormonbehandling?

I boka The death of cancer¹¹ skriver Vincent T DeVita Jr. at “vi i dag synes å være tankeløst bundet av å bruke randomiserte kontrollerte studier.” DeVita er ingen hvem som helst – han har vært en av USAs ledende kreftspesialister de siste femti åra og var den første som innførte behandlingsprotokoller med flere cellegifter, noe som førte til at pasienter med Hodgkins lymfom begynte å overleve.^12,13 Han var i mange år sjef ved USAs nasjonale kreftinstitutt, deretter var han ved Memorial Sloan Kettering kreftsenter i New York og til slutt ved Yale. DeVita skriver videre at problemet med RCT-er er at de bare viser gruppeforskjeller, og at man i slike studier neglisjerer å se på mulige individuelle effekter.¹¹

I 2015 kom resultatene av enda en RCT om effekten av docetaxel. Denne viste at pasientene som fikk denne cellegiften, i gjennomsnitt levde to år lengre enn de som bare fikk hormonbehandling i starten.¹⁴ Selv om jeg nå hadde hatt diagnosen enda et år, fikk jeg likevel denne behandlinga. Spesialisten som nå behandlet meg, stilte seg akkurat det samme spørsmålet om hvorfor effekten plutselig skulle opphøre. Behandlinga fikk jeg selv om det nå var tegn til at svulsten begynte å ”røre på seg”. Et år etter at jeg avsluttet behandlinga med docetaxel, er det ikke tegn til sykdomsaktivitet!

Kombinasjonsterapi

DeVita skriver i sin bok at det er nødvendig å bekjempe kreftsvulster med kombinasjonsterapi, og jeg ønsket også å prøve stråleterapi, basert på noen nyere observasjonsstudier.¹⁵ Jeg fikk støtte i dette synet av flere ledende nasjonale og internasjonale eksperter, men behandlinga ble nektet meg fordi den manglet ”evidens”! Som det framgår ovenfor, er dette igjen feil. Det som manglet, var RCT-studier.

Dette medførte også at jeg ble nektet henvisning til en røntgenundersøkelse (CT) ved mitt universitetssykehus, en undersøkelse man ville ha gjennomført før jeg skulle komme til Universitetsklinikken Eppendorf i Hamburg, hvor jeg ville få strålebehandling. Hamburg har et av de ledende sentrene i Europa for behandling av prostatakreft. Bildene måtte jeg derfor ta på et privat institutt i hjembyen min. Ved dette instituttet overså man at bildene hadde et bifunn, nemlig at jeg også hadde endetarmskreft. På grunn av de nye studiene om effekten av docetaxel utsatte jeg stråleterapien til etter at jeg hadde fått den behandlinga. Da jeg så tok opp mitt ønske om stråleterapi på nytt, var jeg nå så ”heldig” at jeg likevel skulle få denne behandlinga ved mitt lokale universitetssykehus. Nye bildeundersøkelser (MR) i den forbindelse viste da at jeg hadde endetarmskreft, og da man gransket CT-bildene fra det private instituttet, oppdaget man at svulsten var godt synlig allerede et år tidligere. Dessverre hadde nå også denne svulsten spredt seg. En meget dyktig dansk intensivsykepleier som overvåket meg etter at kreftsvulsten i endetarmen var fjernet, var den første som gjorde meg oppmerksom på at det faktisk er sammenheng mellom prostatakreft og kreft i tykk- og endetarmen.¹⁶

Min historie er med andre ord et godt eksempel på hvordan en dogmatisk og feil tolkning av begrepet evidensbasert medisin fører til dårlig pasientbehandling.

God evidensbasert medisin

Heldigvis har jeg møtt en rekke kolleger som praktiserer evidensbasert medisin i tråd med intensjonene, både overfor meg og andre pasienter. Jeg vil her gjerne trekke fram et stjerneeksempel på god evidensbasert medisin fra 1980-tallet, altså før dette var et begrep. I denne perioden utdannet jeg meg til spesialist i barnesykdommer. Min sjef den gangen var en ledende norsk og internasjonalt kjent spesialist i barnekreft, professor Peter Johan Moe. Han hadde stor erfaring, som han blant annet hadde skaffet seg gjennom praksis ved et universitetssykehus i Austin, Texas, og han var en svært engasjert og dyktig kliniker.

På et morgenmøte refererte en av mine unge kolleger, en pasient som var innlagt med tilbakekomst av sin kreftsykdom. Pasienten var egentlig over barnealder – i starten av et studium – men hadde så god erfaring med førstegangs behandling på Barneklinikken at den ville behandles hos oss. Det som midlertid rystet oss alle, var at pasienten hadde gitt klart uttrykk for at den heller ville dø enn å miste håret, slik pasienten hadde gjort ved første gangs behandling. Problemet var at evidensen den gangen tilsa at ved tilbakefall så lenge etter første gangs behandling, skulle man gi samme behandling som første gang. Alle vi som var i opplæring, var mildt sagt sjokkerte – heller dø enn å miste håret? Og det sa et ungt menneske! Vi mente at her måtte man legge seg i selen for å forklare og overtale pasienten til å få den beste behandlinga. Moe skulle selv snakke med pasienten, og vi ble enda mer sjokkert da han kom tilbake og sa at dette var så essensielt for pasienten, at han hadde bestemt seg for å gi en modifisert behandling! Vi trodde naturligvis ikke våre egne ører og mente at pasienten i så fall burde signere på et skriv hvor det skulle stå at behandlinga som ville bli gitt, skjedde etter pasientens eget ønske, og at om den ikke virket, kunne man ikke komme med erstatningsansvar til avdelinga. Dette avviste professor Moe kontant – han tok ansvaret.

Til alles glede og til oss underordnedes overraskelse ble pasienten kurert for sin kreft. Moe hadde altså benyttet seg av sin solide kliniske erfaring, og han visste (antakelig) at det var marginal forskjell på den behandlinga som hadde den beste forskningsbaserte evidensen, og den protokollen han selv improviserte. Dermed dokumenterte han hvordan evidensbasert medisin bør og skal praktiseres og individualiseres, nemlig ved at man kombinerer kunnskap om forskningsbasert evidens, med klinisk erfaring og ved å vektlegge pasientens ønsker

Som DeVita skriver i sin bok: Verken hans gruppe, eller gruppa til Freireich og Frei som på 1960-tallet var den første som helbredet leukemi hos barn,¹⁷ hadde kunnet startet med sine protokoller om kravene til RCT-er på enkeltmedikament hadde vært de samme som i dag.¹¹ I stedet baserte disse klinikerne og forskerne sine behandlingsprotokoller på solid basalfaglig forskning og en teori om at man måtte bruke kombinasjoner av cellegift, og fortsette behandlinga også når pasienten var i tilsynelatende remisjon.¹¹ De var i tillegg dristige, og fikk lov til å være det.

Oppsummering

Hensikten med dette innlegget har vært å advare mot at dogmatisk feilbruk av begrepet evidensbasert medisin kan føre til dårlig pasientbehandling. At dette er et problem, har jeg dokumentert ved å presentere min egen erfaring. Jeg har også presentert et eksempel på hvordan evidensbasert medisin kan praktiseres. Eksemplene fra litteraturen viser at feil bruk av dette begrepet er et generelt problem. Det er derfor behov for at klinikere blir bevisste på hva evidensbasert medisin egentlig er, slik at de på en rasjonell måte implementerer sin kliniske erfaring i behandlinga av kreftpasienter. En slik individualisert behandling er særlig viktig for de pasientene hvor behandlinga bare er lindrende. Viktigst av alt: man må lytte til og ta hensyn til pasientens egne ønsker og vurderinger!

[gdlr_box_icon icon=»none» title=»Om forfatteren»]Torstein Vik (f. 1948) er kreftpasient og professor i barnesykdommer ved Institutt for laboratoriemedisin, barn og kvinners helse (LBK), ved Det medisinske fakultet, NTNU. Han er legeutdannet i Freiburg og Lübeck i Tyskland (1968–73), spesialist i barnesykdommer 1986 og dr.med. NTNU i 1997. E-post torstein.vik@ntnu.no[/gdlr_box_icon]

Kilder:

1.  Vik T. Mister skolemedisinen pasientperspektivet? Aftenposten 29.7.2016: 16–7. http://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/Som-pasient-med-to-kreftdiagnoser-har-jeg-erfart-baksiden-ved-evidensbasert-medisin-og-pakkeforlop–Torstein-Vik-600875b.html

2.  Wyller VB, Reme SE, Mollnes TE. Kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati – sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling. Tidsskrift for Den norske legeforening 2015; 135: 2172–5. http://tidsskriftet.no/2015/12/kronikk/kronisk-utmattelsessyndrommyalgisk-encefalopati-sykdomsmekanismer-diagnostikk-og

3.  Saugstad OD. Kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati–sykdomsmekanismer, diagnostikk og behandling. Tidsskrift for Den norske legeforening 2016; 136: 205. http://tidsskriftet.no/2016/02/brev-til-redaktoren/re-kronisk-utmattelsessyndrommyalgisk-encefalopati-sykdomsmekanismer-0

4.  Velken T. Medikamentfri behandling – noe forskning finnes tross alt. Dagens Medisin 1.7.2016. http://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/01/-det-finnes-gode-studier-pa-medikamentfri-behandling/

5.  Nilssen Y, Strand TE, Fjellbirkeland L mfl. Lung cancer treatment is influenced by income, education, age and place of residence in a country with universal health coverage. International Journal of Cancer 2016; 138: 1350–60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26421593

6.  Novak I, McIntyre S, Morgan C mfl. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine and Child Neurology 2013; 55: 885–910. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23962350

7.  Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA mfl. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71–2. http://www.bmj.com/content/312/7023/71

8.  Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420–5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1404801

9.  Gravis G, Fizazi K, Joly F mfl. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncology 2013; 14: 149–58. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1470204512705600

10.  Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M mfl. Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. NEJM 2015; 373: 737–46. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1503747#t=article

11.  DeVita VT, DeVita-Raeburn E. The death of cancer. New York: Sarah Crichton Books, 2015.

12.  Frei E, 3rd, DeVita VT, Moxley JH, 3rd mfl. Approaches to improving the chemotherapy of Hodgkin’s disease. Cancer Research 1966; 26: 1284–9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5947352

13.  DeVita VT, Jr., Carbone PP. Treatment of Hodgkin’s disease. Medical Annals of the District of Columbia 1967; 36: 232–4.

14.  James ND, Spears MR, Clarke NW mfl. Survival with newly diagnosed metastatic prostate cancer in the “docetaxel era”: Data from 917 patients in the control arm of the STAMPEDE Trial (MRC PR08, CRUK/06/019). European Urology 2015; 67: 1028–38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25301760

15.  White R, Khor R, Bressel M mfl. Efficacy of high-dose palliative radiotherapy for localised, castration-resistant prostate cancer. Clinical Oncology (Royal College of Radiologists) 2015; 27: 16–21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25445554

16.  Gillessen S, Templeton A, Marra G mfl. Risk of colorectal cancer in men on long-term androgen deprivation therapy for prostate cancer. Journal of the National Cancer Institute 2010; 102: 1760-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21068432

17.  Freireich EJ. The management of acute leukemia. Canadian Medical Association Journal 1967; 96: 1605–10. http://www.cmaj.ca/content/96/25/1605.citation