Vi må videre! Tanker om alternativmedisinens framtid

Lørdag 26. oktober 2013 ble Stig A. Bruset tildelt Fritt helsevalgs Brobyggerpris for sitt mangeårige engasjement for å bygge bro mellom skolemedisin og alternativ medisin. Her filosoferer han over hvordan han ser for seg de framtidige mulighetene for et bedre samarbeid mellom ulike aktører innen medisinsk praksis.

Tekst Stig Bruset     Foto Shutterstock  og Dag Viljen Poleszynski

Jeg er glad og ydmyk over å ha fått Fritt helsevalgs Brobyggerprisen 2013 og takker alle som har nominert meg og gratulert på forskjellige vis. I anledning prisen har jeg skrevet noen ord i et forsøk på å se framover.

Jeg har jobbet i mer enn 25 år innen feltet integrert medisin, det vil si skolemedisin sammen med komplementær og alternativ medisin (KAM). I årenes løp har jeg hatt anledning til å jobbe sammen med mange kloke og inspirerende personer som Bjørn Olav Røssberg og Jens Lunden, Dag Tveiten, Dag Viljen Poleszynski og Iver Mysterud, Michael de Vibe og i det siste også med Fedon A. Lindberg og Audun Myskja. I samme tidsperiode har Norge fått en tyngde og kompetanse innen KAM som er unik i Norden og Europa. Det startet med Aarbakke-utvalgets NOU i 1998,¹ Lov om alternativ behandling i 2004² og opprettelsen av NAFKAM³ og NIFAB.⁴ Til tross for slike tiltak er offentlige debatt i liten grad preget av all den kunnskapen vi har fått i løpet av disse årene. Vi har en sterkere polarisering i dag mellom skeptikere og utøvere av KAM enn for 20 år siden.

Ingen nye argumenter

Jeg er stadig forbauset over at det er de samme argumentene som dominerer i offentlig debatt i dag som for 25 år siden. Argumentene er at KAM er uvirksomt og udokumentert og at pasienter lar seg lure av behandlere som er ute etter økonomisk profitt.

La meg nevne et konkret eksempel: Fredag 1. november 2013 var jeg i debatt sammen med to kjente skeptikere til alternativ medisin, biologiprofessor Kristian Gundersen (f. 1959) og lege/blogger/skeptiker Pernille Nylehn. Gundersen har gjort et hederlig forsøk på å lese seg opp innen alternativ medisin, det skal han ha. Samtidig er hans tolkning av dataene preget av vitenskapelig reduksjonisme og en stor grad av forutinntatthet ved å regne KAM for uvirksomt i utgangspunktet. Nylehn har på sin nettside⁵ publisert nesten 100 innlegg om alternativ medisin med et skrått og kritisk blikk. Jeg anbefaler å lese dem, for vi trenger alle kritisk refleksjon over egen praksis.

I mitt innlegg under debatten tok jeg utgangspunkt i at alle forskningsdata ikke er absolutte sannheter, men er gjenstand for fortolkning. Derfor kan konklusjonen bli forskjellig avhengig av ståsted og hvilke briller vi har på. Som eksempel brukte jeg svineinfluensaen fra 2009. Basert på tilgjengelig vitenskapelige data valgte Polen høsten 2009 ikke å anbefale massevaksinering, Danmark behandlet svineinfluensaen som en vanlig influensa (ca. 10 % vaksinerte seg), mens Norge erklærte at en pandemi var over oss (vaksinasjonsdekning ca. 45 %). I tillegg sikret Folkehelsa seg to vaksiner per innbygger fra en produsent som fraskrev seg ansvaret for eventuelle bivirkninger fordi vaksinen ble produsert under tidspress. Etter at epidemien var over, viste det seg at dødeligheten i de tre land var nær identisk. Flere norske forskere, blant dem særlig mikrobiologer, advarte mot vaksinen i pressen uten at offentlige myndigheter tok dette til etterretning. Det viser at tolkning av forskning kan være forskjellig,  noe som innebærer at man alltid må være kritisk til egne konklusjoner.

Hvor var skeptikerne?

Skeptikerne, som inkluderer medlemmer i foreningen Skepsis,⁶ var stort sett fraværende med sin kritikk på denne tiden. Da jeg googlet på ordet svineinfluensa og flere kjente skeptikeres navn, fant jeg blant annet et bilde av lege Preben Aavitsland fra en pressekonferanse 27. april 2009 med blant annet helseministeren og helsedirektøren til stede. På overheaden ble det vist beregninger med utgangspunkt fra Spanskesyken. Der det ble mer enn antydet at antall døde kunne bli inntil 13 000. Det ble 33.

Aavitsland, som på den tiden var ekspert ansatt i Folkehelsa, er en uttalt kritiker av alternativ medisin og utviste her etter min mening en grov mangel på skepsis. En skeptiker som ikke er skeptisk til sin egen skepsis, gjør at jeg blir veldig skeptisk.

Og verre skulle det bli. Samme høst (2009) ble legemiddelet Tamiflu anbefalt som middel mot influensaen, og myndigheten forlenget over natta holdbarheten til utgåtte medisiner som var innkjøpt mot fugleinfluensaen, med to år. Et enkelt søk i Cochrane-databasen, som bare var noen tastetrykk unna, viste at det ikke forelå noen produsentuavhengige studier på effekten av Tamiflu mot influensa. Det viste også at effekten i beste fall var å forkorte influensaen med én dag, at det ikke forhindret sykehusinnleggelse, og sist, men ikke minst, at Tamiflu ikke forebygger influensa. I ettertid har mange stilt spørsmål ved samrøret mellom Verdens helseorganisasjon (WHO) og deres (u)avhengige rådgivere, industri og de ulike lands myndigheter, også i medisinske tidsskrifter.^7,8  Uansett fikk skattebetalerne og pasientene regninga, og konklusjonen er at mer skepsis hadde vært på sin plass.

Feie for egen dør

Problemet i dag er at begge sider feier for andres dører. Vi har en stor oppgave innen skolemedisinen, nemlig å ta konsekvensen av de dataene vi allerede har. For eksempel er det økende mengde forskning som viser at vi burde slutte med mammografiscreening⁹ og at medikamentell behandling av lett forhøyet kolesterol og blodtrykk ikke er dokumentert å være kostnadseffektive tiltak.

Ved å rette kritikken mot alternativ behandling mister vi fokus på viktige oppgaver innen etablert medisin. Dagens utfordring er at vi fortsetter med reparasjonsmodellen også overfor livsstilssykdommer, som kommer til å kreve ressurser samfunnet i nær framtid ikke har råd til. Vi vet mer enn nok i dag til kunne konkludere at dagens behandlingsmodell ikke er bærekraftig.

Når det er sagt, sitter også alternative behandlere godt fast i den samme reparasjonsmodellen. De venter på at folk skal bli syke, for så å tilby ulike behandlinger som atter en gang gjør pasientene til passive mottakere av behandling. Dette er heller ikke bærekraftig. Mange utøvere av alternativ medisin har gode kunnskaper om ernæring og sammenhengen mellom livsstil og helse. Tiden man bruker sammen med pasientene i konsultasjon og behandling, er ofte mer rikelig enn det fastleger avsetter, og skulle dermed gi gode muligheter til å stimulere egeninnsats blant pasientene. Alternativmedisinen har vært sørgelig fraværende i debatten om hvordan vi kan få en bedre folkehelse. Mangelen på kritisk refleksjon over egen praksis gjør at alternativmedisinen i dag framstår som en uoversiktlig masse behandlingsmetoder, der det er stadig vanskeligere for pasientene å skille mellom det som er seriøst og dokumentert, og det som er udokumentert og sannsynlig uvirksomt.

Vi må tørre å diskutere hva som er god eller dårlig medisin uavhengig av ståsted. Etter min mening er god medisin ensbetydende med at pasientene har ansvar for egen helse, og god behandling betyr at den spiller på lag med kroppens egen evne til å bli friskere. Pasientene bør selv bidra til å bedre sin helsetilstand. Behandlingen bør kunne bidra til å bedre helsa på et lavest mulig kostnadsnivå og helst være økonomisk og økologisk bærekraftig. Valg av behandling bør skje i samråd mellom pasient og behandler der pasientenes egne ressurser og preferanser blir tillagt vekt, altså delt beslutningsansvar. Behandlingstiltak bør i størst mulig grad være basert på forskning, gjennomprøvd praksis og ha et minimum av bivirkninger.

Utøvere av KAM har kunnskap om helse og livsstil

Mange utøvere av KAM har mye kunnskap om helsebyggende livsstil inkludert kosthold og betydningen av å ta ansvar for egen helse. En kunnskap som både har røtter i utdanning og holdninger om at kroppen har en evne til å helbrede seg selv. Ofte bruker utøvere av KAM lang tid sammen med sine pasienter i enkeltkonsultasjoner og under flere behandlinger som gis over tid. Likevel anerkjenner ikke myndighetene denne kunnskapen og det bidrag som gir bedre helse til den enkelte og potensialet til å bedre folkehelsa. Det fremkommer tydelig ved at KAM ikke er nevnt med et ord i Samhandlingsreformen eller i Lov om folkehelse. Derfor er det etter min mening på høy tid at utøvere av KAM kommer på banen og deltar i en debatt der vi blir mer tydelige omkring hvordan man kan bidra til å bedre sunnheten i befolkningen og dreie fokus mot en mer bærekraftig og økologisk tilnærming til helse.

Norge – grenseløst liberalt

Vi hører ofte at Norge har strengere regler enn andre land når det gjelder for eksempel dosering av kosttilskudd og tilgang på effektive, plantebaserte legemidler. På den annen side er vi Europas minst regulerte land når det gjelder hvem som har lov til å behandle syke mennesker. En oversikt fra NAFKAM viser at av blant 39 europeiske land er Norge et land som har nærmest fravær av regler på dette området.¹⁰ Andre land har som regel begrensninger ved at bare offentlig godkjent helsepersonell har lov til å praktisere alternative behandlingsmetoder. Et unntak er godkjenningen som Heilpraktiker (en utdanning som ble opprettet ved lov i 1939¹¹), noe som gjør at utøvere kan praktisere med godkjenning fra myndighetene i Tyskland og enkelte kantoner i Sveits. Heilpraktikere må avlegge en offentlig eksamen der de må dokumentere at de har grunnleggende kunnskaper innen medisin og lovverket. Bestått eksamen tjener som dokumentasjon på at de kan behandle pasienter på en forsvarlig måte.

Hvor går vi?

Vi trenger en debatt om regulering av hvem som skal få behandle syke mennesker og hvilken utdanning disse skal ha. Vi har i dag innen alternativ medisin over 100 utdanningstilbud som spenner fra korte kurs til nivå tilsvarende en bachelorgrad. Det er etter min mening viktig at man minimum har grunnleggende kunnskaper om sykdomslære, om når man skal henvise til lege, og ikke minst må utøverne kjenne til lovverket. Dette er viktig for å sikre pasientene en forsvarlig behandling, og det er myndighetenes oppgave å sørge for at utøverne har en god nok utdanning. For å ivareta dette kreves minst et års grunnutdanning i tillegg til å lære om de enkelte terapimetodene.

Det er også viktig å sette faglige krav til utdanninga, og tida er overmoden for å vurdere hvilke krav som kan og bør stilles. På fagskoler hvor man for eksempel lærer massasje og aromaterapi, bør utøverne etter utdanning være kommet på et nivå der de kan praktisere med visse begrensninger med hensyn til utredning og diagnose.

Etter mitt syn bør kravet være minst bachelornivå når det gjelder å kunne ha selvstendig behandleransvar. Dette finnes i dag innen akupunktur, osteopati, gestaltterapi og eurytmi. Tilsvarende innen etablert medisin har vi dag sykepleiere, ernæringsfysiologer og fysioterapeuter. Vi har i dag etter min mening nok dokumentasjon innen områder som for eksempel psyke-soma-medisin inkludert meditasjon og oppmerksomhetstrening (mindfulness), urtemedisin og ernæringsmedisin til at vi kan lage forskningsbaserte utdanninger.

Vi trenger utøvere med master- og doktorgrad for å utvikle faget videre slik at vi kan få til en systematisk kunnskapsoppbygning med utvikling av alternativmedisinen i retning av en forskningsbasert praksis. For å gjøre det klinkende klart: Jeg er ikke tilhenger av at kun offentlig godkjent helsepersonell skal kunne tilby alternativ behandling. Samtidig mener jeg at vi må basere diskusjonen om praktisering av alternativ medisin på et helt annet grunnlag enn det vi har i dag, der myndighetene må sette strengere krav.

Myndighetenes dilemma

Et dilemma for myndighetene er at dersom de stiller krav til utdanning, må de også spesifisere hvilke behandlere som oppfyller disse kravene. Et alternativ er å opprette en ny godkjennings- eller registreringsordning med spesifikke krav til utdanningens innhold. Hittil har man vegret seg for dette og dermed bidratt til dagens situasjon der det er vanskelig for pasienter å skille mellom seriøs, dokumentert behandling og useriøs behandling.

[gdlr_box_icon icon=»none» title=»Om forfatteren»]Stig A. Bruset (f. 1955) er utdannet lege fra Universitetet i Oslo (1985), homøopat fra Norsk akademi for naturmedisin (1983); han er spesialist i allmennmedisin og universitetslektor ved UiO. Bruset har vært en aktiv samfunnsdebattant og har skrevet flere bøker og en rekke artikler. Blant annet var han med i redaksjonen i Mat & helse fra 2002 til 2009, og i 2010-12 var han fast bidragsyter i Helsemagasinet med spalta ”Fra allmennpraksis”.

I 2011 startet han med kona Kari Lise Bruset et lokalmedisinsk, tverrfaglig helsesenter i Lier.¹² Regnbuen helsesenter forener en integrert medisinsk tilnærming med sterk fokus på forebygging og egeninnsats gjennom trening og kursvirksomhet.

Han er for tida medlem av et rådgivende ekspertpanel for Høyskolen Campus Kristiania i Oslo (http://www.campuskristiania.no) for Norges Helsehøyskole, som blant annet tilbyr bachelor i akupunktur og osteopati.[/gdlr_box_icon]

Kilder:

1.  http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/NOUer/1998/NOU-1998-21.html?id=141407

2.  http://www.lovdata.no/dokument/NL/lov/2003-06-27-64

3.  http://uit.no/ansatte/organisasjon/hjem?p_dimension_id=88112&p_menu=42374&p_lang=2

4.  http://www.nifab.no/

5.  Pernille Nylehns blog; http://perpelle.wordpress.com

6.  http://skepsis.no/

7.  Cohen D, Carter P. WHO and the pandemic flu «conspiracies». British Medical Journal 2010; 340: 1275-9. http://www.bmj.com/highwire/section-pdf/8959/5/1

8.  Ulvestad E, Swensen E, Simonsen GE mfl. Pandemien – bidrag til etterpåklokskap. Tidsskrift for den Norske Legeforening 2011; 130: 169-71. http://tidsskriftet.no/article/1940463

9.  Mysterud I. Mammografi – større risiko enn nytte? VOF 2013; 4 (2): 48-55.

10.  Legal status and regulation of CAM in Europe. http://uit.no/ansatte/organisasjon/artikkel?p_document_id=320991&p_dimension_id=88112&p_menu=42374 (8.11.2013).

11.  http://de.wikipedia.org/wiki/Heilpraktiker

12.  Mysterud I. Brakåpning for tverrfaglig helsesenter i Lier. VOF 2011; 2 (8): 12-3.