Interaksjoner med medikamenter

Gitt at stadig flere bruker cannabis til medisinske formål, er det viktig at både leger og pasienter er klar over interaksjoner mellom ulike stoffer i cannabis og medikamenter i vanlig bruk. Der det foreligger interaksjoner, vil det være nødvendig å justere dosen av medikamentet.

Tekst Iver Mysterud  

Kort fortalt
Dette er fjerde av sju artikler om medisinsk cannabis. Del 1, 2 og 3 sto i nummer 5/2019. Basert på observasjoner etter omfattende bruk av rå cannabisblomst og fullspektret cannabisolje ser det ikke ut til å ha vært mange problemer på grunn av interaksjoner mellom cannabinoider og medikamenter. I den grad det har forekommet problematiske interaksjoner, gjelder dette høye doser av tilnærmet rene CBD-isolater, ikke cannabis generelt. Et generelt råd er at personer som bruker medikamenter, kun bør bruke medisinsk cannabis i samråd med lege. Det er viktig å kunne justere medikamentdosene hvis man bruker medisinsk cannabis.

Prosjekt CBD, en California-basert ideell organisasjon, har publisert en grundig oversikt som viser mulige interaksjoner mellom cannabinoider og medikamenter.¹ Rapporten er på 33 sider og kan fritt lastes ned.² Den tar opp problemstillinger av relevans både for nytelses-/rusbruk og medisinsk bruk av cannabis-produkter. Her følger en omtale av noen hovedpunkter. 

Rapporten omtaler en rekke stoffer og medikamenter som omdannes av et enzymkompleks i leveren kalt cytokrom P450, som katalyserer oksidering av en rekke stoffer og spiller en viktig rolle i syntesen av eikosanoider. Dette ikke-spesifikke enzymsystemet bryter ned eller omdanner omkring 60 til 80 prosent av alle medikamenter, mest i leveren, men også i andre vev. Cytokrom P450-enzymene kan bli hemmet eller stimulert av CBD, THC og andre cannabinoider i cannabisplanten, noe som kan redusere eller forlenge virkningene av enkelte medikamenter.

CBD og THC kan endre kroppens omsetning av en rekke ulike kjemiske stoffer ved å hemme eller stimulere spesifikke cytokrom P450-enzymer. Noen medikamenter blir ikke virksomme før de er omdannet til en aktiv komponent. Hvis CBD eller THC hemmer nedbrytningen av et slikt medikament, forblir medikamentet inaktivt. Hvis derimot CBD eller THC hemmer nedbrytningen av et vanlig medikament, vil det føre til høyere konsentrasjon i blodet av det aktive stoffet.

Lite problem så langt

Basert på observasjoner etter omfattende bruk av rå cannabisblomst og fullspektret cannabisolje ser det ikke ut til å ha vært mange problemer på grunn av interaksjoner mellom cannabinoider og medikamenter. Den kliniske bruken av Sativex (en spray som inneholder like mye CBD og THC) og Marinol (en ren, syntetisk THC-kapsel) har ført til få, om noen, rapporterte bivirkninger som kan tilskrives interaksjoner med medikamenter.

CBD mest problematisk

I den grad det har forekommet problematiske interaksjoner mellom cannabinoider og medikamenter, gjelder dette høye doser av tilnærmet rene CBD-isolater, ikke cannabis generelt. Selv om THC er et rusmiddel og CBD ikke er det, er det et faktum at folk har tendens til å bruke mye høyere doser ren CBD enn THC. Dette gjør at CBD kan gi flere ugunstige interaksjoner med medikamenter enn THC.

Et eksempel kan underbygge dette: Ti milligram THC i et cannabisprodukt er en ”heftig” dose for en pasient uten erfaring med stoffet. Mengden er tilstrekkelig psykoaktiv for en som bare sporadisk bruker cannabis som rusmiddel. Ti milligram THC kombinert med en like stor mengde CBD i en Sativex-blanding har imidlertid vist seg å være optimalt, det vil si at kliniske forsøk har vist positive virkninger uten alvorlige bivirkninger. Dosen er moderat sammenliknet med den mengden CBD som gis til barn med epilepsi i kliniske forsøk. Dette dreier seg om opp til 50 mg per kilogram kroppsvekt, der doser så høye som 2 000 mg ikke er uvanlig for pasienter som får ren CBD-olje fra nettbutikker og andre uregulerte kilder.

THC har sin egen innebygde sikkerhetsventil. Hvis man får i seg for mye, er man ikke i tvil om at man har nådd en grense. Med CBD får man ingen varsler om at man har fått nok eller for mye. CBD er i seg selv trygt, men når det ekstraheres og konsentreres som ett isolert stoff i rene CBD-oljer, er høye doser nødvendige for å gi terapeutisk effekt. CBD-rike ekstrakter fra hele planten har et mye bredere terapeutisk vindu og er mer effektive ved lavere doser enn CBD alene. På denne bakgrunn er det lett å skjønne at interaksjoner med medikamenter er mer sannsynlige med høydosert CBD-terapi enn med andre cannabisprodukter. Rapporten poengterer at leger og pasienter bør være oppmerksomme på dette, særlig fordi dagens reguleringsregime gir privilegier til rene CBD-oljer framfor ekstrakter fra hele planten. Sistnevnte inneholder en rekke cannabinoider og andre kjemiske stoffer.

Administrasjonsmåte

Hvordan man får cannabinoidene inn i kroppen, er viktig i vurderingen av eventuelle interaksjoner med medikamenter. Det er størst risiko for interaksjoner hvis både cannabinoider og medikamenter inntas via munnen/nesa og bearbeides av leveren før de fordeles i kroppen. Cannabinoider tas i større grad opp dersom man inntar dem sammen med mat og gir høyere konsentrasjon i leveren enn cannabinoider som inhaleres. Derfor er det størst risiko for interaksjoner med medikamenter hvis man inntar cannabinoidene i fast eller flytende form enn om man røyker/inhalerer dem.

Genetiske faktorer

Enkelte har problemer med å tolerere selv små mengder THC. Dette kan skyldes genetiske faktorer. Det finnes en genetisk variant (polymorfisme) som koder for et spesifikt cytokrom P450-enzym som gjør at man bryter ned THC langsommere og stoffet holder seg aktivt lenger. Dette fører til overfølsomhet for psykoaktive effekter av THC. Dette kan være grunnen til at noen mennesker synes det er ubehagelig å bruke THC-rik cannabis, selv om hundrevis av millioner andre røyker det for å slappe av. Genvarianten finnes blant 20 prosent av befolkninger med avstamning i Europa og Midtøsten (kaukasiere), hos mindre enn 10 prosent hos folk med avstamning i Afrika og mindre enn 5 prosent med avstamning i Asia.

Noen eksempler

Nedenfor gis noen eksempler på interaksjoner, både sannsynlige og bedre dokumenterte sammenhenger.

Hvis man gir cannabisprodukter sammen med opiater, trenger man sannsynligvis lavere doser opiater for å dempe smerter. Dette vil være en klar fordel. 

Hvis man gir CBD og/eller THC sammen med cellegifter, trenger man ifølge studier med dyr og/eller cellekulturer lavere doser for å behandle kreft. Hvis dette også gjelder i behandling av mennesker, vil det være en stor fordel. 

Hvis imidlertid CBD alene forsinker nedbrytningen av cellegifter, kan det hope seg opp farlig høye nivåer av cellegifter i kroppen med mindre dosene nedjusteres. Dette er derfor noe man bør avklare nærmere.

Både THC og CBD kan forsinke nedbrytningen av det blodfortynnende medikamentet Marevan. Feildosering av Marevan fører til en rekke akutte sykehusinnleggelser hvert år. Rapporten oppsummerer hvordan leger på vellykket vis kan justere Marevan-dosen for en pasient som også tar CBD-olje.

Vær obs!

Det er størst risiko for at det kan oppstå problemer hvis en pasient kombinerer en høy dose av en ellers ufarlig, ren CBD-olje med et medikamentet der det er små forskjeller mellom en terapeutisk og en giftig dose. Som eksempel kan nevnes at det i kliniske forsøk med å gi den tilnærmet rene CBD-oljen Epidyolex til barn med epilepsi, ble påvist potensielt farlige interaksjoner med det antiepileptiske medikamentet Frisium (clobazam). Dette nødvendiggjorde nedjustering av medikamentdosen for noen barn. 

Det er også påvist interaksjoner med en rekke andre medikamenter som brukes ved epilepsi, noe som i slike tilfeller betyr at man må endre konsentrasjonen av medikament. Dette gjelder Orfiril long (natriumvalproat), Inovelon (rufinamid), Topamax (topiramat), Zonegran (zonisamid) og Zebinix (eslikarbazepinacetat). Imidlertid var interaksjon med Frisum mest alvorlig. Dette nevnes spesielt, siden epilepsi er av de sykdommene som ofte fokuseres på når det gjelder bruk av medisinsk cannabis.

Avslutning

Et generelt råd er at personer som bruker medikamenter, kun bør bruke medisinsk cannabis i samråd med en kyndig lege. Det er viktig å kunne justere doseringen av medikamenter når man samtidig bruker medisinsk cannabis. 

Kilder:

1 Devitt-Lee A. A primer on cannabinoid-drug interactions. A Project CBD Publication, 2018. https://www.projectcbd.org/sites/projectcbd/files/downloads/cannabinoid-drug-interactions_2018-10-11.pdf

2 Project CBD releases educational primer on cannabinoid-drug interactions. Project CBD 25.9.2018. https://www.projectcbd.org/about/cannabis-pharmacology/project-cbd-releases-educational-primer-cannabinoid-drug (4.2.2019).