Evidensbasering, tarmens mikrobiota og fedme
Programmet under Nordisk naturmedisinsk fagkongress i 2014 inneholdt blant annet foredrag om overvekt, sukkeravhengighet, tarmproblemer, matspesifikk antistofftesting og flåttrelaterte sykdommer. Vi presenterer noen smakebiter fra den mangfoldige menyen.
Tekst Johnny Laupsa-Borge Foto Shutterstock og Johnny Laupsa-Borge
Naturviter, filosof og forfatter Trond Skafnesmo foreleste først om Evidensbasering – det nye sannhetsmaskineriet (jfr. bokomtale1). Skafnesmo fortalte at den såkalte evidensbevegelsen framhever én type kunnskap som viktigere enn andre, og at randomiserte, kontrollerte studier (RCT) er ”gullstandard”.2 Blindstudier lar seg imidlertid ikke alltid gjennomføre, manglende ”lydighet” (f.eks. dårlig diettetterlevelse) hos pasientene er utbredt, de er ikke individorientert og er dessuten svært kostnadskrevende. RCT er ofte forbundet med etiske problemer, kan gi falskt negative resultater og er sårbare for manipulasjoner som skyggeskriving (ghostwriter, en anonym forfatter skriver tekster andre framfører eller utgir under eget navn3). De kan dessuten feiltolke primærdata, mangle samsvar mellom funn og konklusjoner og innebære kreativ bruk av inklusjonskriterier.
Organisert kriminalitet
Skafnesmo viste til at overlege og forsker Peter C. Gøtzsche (f. 1949), professor ved Københavns universitet og direktør ved Det nordiske Cochrane-senteret på Rigshospitalet i København, i 2013 publiserte en bok som sterkt kritiserte til internasjonal legemiddelindustri.4,5
Skafnesmo viste til at tidligere redaktør i New England Journal of Medicine (NEJM), Marcia Angell, for noen år siden uttalte (Skafnesmos oversetting) at ”[D]et er ganske enkelt ikke lenger mulig å tro på mye av den kliniske forskningen som blir publisert, eller å stole på vurderingen til ansvarlige leger og autoritative medisinske guidelines.” Angell ble i 1997 kåret av Time Magazine til én av de 25 mest innflytelsesrike amerikanere og utga i 2005 ei bok om legemiddelindustriens uhederlige metoder,6 et budskap hun har fremmet også i andre fôra.7
I foredraget argumenterte Skafnesmo for mer holistiske kriterier for kunnskapstilegnelse og forståelse og påpekte at kunnskapsbasert medisinsk praksis hviler på minst fire søyler: forskningsbasert og erfaringsbasert kunnskap, brukerkunnskap og -medvirkning samt verdier, ressurser og politikk.
Mange med irritabel tarm
Lørdagen foreleste professor emeritus Arnold Berstad (f. 1940). Han er overlege og forsker ved Unger-Vetlesens institutt på Lovisenberg Diakonale sykehus i Oslo etter 23 år som professor ved Haukeland Universitetssjukehus og sjef for mage-/tarmseksjonen ved medisinsk avdeling. De siste åra har han forsket på matoverfølsomhet, irritabel tarm (IBS) og assosierte tilstander.8
Berstads første foredrag var om bioaktive stoffer fra tarmen med utgangspunkt i uforklart matoverfølsomhet. Dette berører trolig rundt én million nordmenn, og stort sett alle disse lider av IBS. Mange lider dessuten av fibromyalgi og kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalitt (CFS/ME). Han mente at det kan finnes felles, underliggende årsaker som gjør at pasientene reagerer på visse matvarer.8
Mangel på serotonin
Ifølge Berstad kan symptomer forbundet med IBS skyldes mangel på signalmolekylet serotonin i tarmen. Det medfører blant annet svekket tarmmotorikk fordi serotonin virker lokalt på nerveceller og får glatt muskulatur til å trekke seg sammen.9 Dessuten overfører serotonin impulser mellom nerveceller i hjernen og bidrar til psykisk velvære.
Serotoninmangel i fordøyelsessystemet kan medføre at innholdet renner passivt gjennom både tynn- og tykk-
tarmen, slik at det er vanskelig å få tømt seg skikkelig. Ufullstendig tarmtømming er hovedsymptomet på IBS, og mange med IBS sover dårlig. De lider ofte av kognitiv tretthet eller ”hjernetåke” og konsentrasjonsproblemer, smerter, har oppblåst mage, dårlig fordøyelse og redusert næringsopptak. For lite serotonin i hjernen kan bidra til depresjon, angst og andre psykiske tilstander.
Smerter og tretthet
En studie av Berstad og medarbeidere indikerte at rundt 70 prosent av deres IBS-pasienter hadde leddsmerter, mens rundt 85 prosent opplevde unormal tretthet.8 En annen studie undersøkte IBS-pasienter og friske med magnetresonanstomografi (MR) og viste at IBS-pasientene hadde mye mer væske i tynntarmen enn friske kontroller etter en provokasjonstest med det kunstige disakkaridet laktulose.10 Betydningen av dette er usikkert fordi forskerne ikke fant sammenheng mellom mengden tarmvæske og alvorlighetsgraden av oppblåsthet, luftplager og smerter. Det kan muligens skyldes at noe annet en væska i tynntarmen skaper ubehag.
Berstad fortalte at mange med IBS fryser lett og har kalde hender og føtter, mens andre lett begynner å fryse etter inntak av spesielle matvarer. Ofte begynner symptomene etter frokost og forverrer seg utover dagen når man fortsetter å spise.11
Artikkelen fortsetter under annonsen:
Ubalansert tarmflora
Serotonin dannes fra aminosyra tryptofan fra kosten, og omkring 95 prosent av kroppens serotonin finnes i tarmen. Ifølge Berstad har undersøkelser vist at IBS-pasienter har mindre serotonin og færre serotoninholdige celler i tynntarmen enn friske. Mangelen kan delvis henge sammen med økt nedbrytning av tryptofan i tarmen og kan skyldes en ubalansert tarmmikrobiota (dysbiose). Noen tarmmikrober kan aktivere en sentral del av det medfødte immunforsvaret (interferon gamma, INFg) og i neste omgang øke aktiviteten til enzymet indolamindioksygenase (IDO), som bryter ned tryptofan. Tilstanden kan forverres av et høyt inntak av karbohydrater og annen lett tilgjengelig bakteriemat, slik som gluten.
For mye karbohydrat
Melkesyrebakterier i tarmen kan bruke tryptofan som energikilde og danne stoffer (bl.a. indol-3-aldehyd) som fanges opp av spesielle mottakere i en del celler. Dette stimulerer produksjon av antimikrobielle kjeder av aminosyrer (peptider) som hemmer veksten av noen mikrober, slik som Candida albicans, og fremmer veksten av melkesyrebakterier.
Mange bakterier ernærer seg av sukker. I et kosthold med mye karbohydrat inngår mindre tryptofan i mikrobedietten, og nivået av antimikrobielle peptider synker. Da kan det bli mer av blant annet Candida albicans og færre melkesyrebakterier, noe som er typisk ved IBS. Endringer i balansen mellom ulike mikrober kan ifølge Berstad bane vei for matoverfølsomhet, IBS, fibromyalgi, CFS/ME og autoimmune tilstander.
Ikke alle er overbevist om sammenhengen mellom IBS og serotoninmangel, blant annet fordi serotoninmålinger varierer mye innen ulike undergrupper av IBS-pasienter.12 Det kommer også an på hvor man måler serotonin, som for eksempel kan være lavt i tynntarmen, men høyt i endetarmen hos pasienter med diaré.
FODMAP-diett
For å behandle IBS eller lindre assosierte symptomer anbefalte Berstad å unngå eller redusere inntak av mat som er lett tilgjengelig for mikrobene: raffinerte matvarer, gluten og FODMAP, det vil si fermenterbare oligo- (f.eks. inulin), di- (sukrose, laktose), monosakkarider (fruktose, glukose) og polyoler (sukkeralkoholer; f.eks. sorbitol).
FODMAP-dietten (eller lavFODMAP) minner om spesifikk karbohydratdiett (SCD), som ble introdusert på 1950-tallet av legene Sidney Valentine og Merrill Patterson Haas, og GAPS-dietten, en variant av SCD introdusert av lege Natasha Campbell-McBride i 2010.13 Ikke alle studier med FODMAP har gitt målbare effekter mot IBS, noe som tyder på at det avhenger av hvordan man praktiserer dietten. Muligens er et lavkarbo-/høyfettkosthold mest effektivt.
Advarte mot probiotika
I tillegg til diett bruker mange probiotika mot tarmplager som IBS. Berstad advarte mot dette fordi kosttilskudd med probiotiske mikrober kan ta knekken på våre egne helsefremmende melkesyrebakterier.
Probiotika inneholder bakterier som er dyrket fram fordi de fortrenger eller dreper andre bakterier med ulike antimikrobielle stoffer. Blant annet rammes nære bakterieslektninger. Berstad påpekte at probiotika hjelper, men at virkningen ofte skyldes antibiotikaliknende effekter på tarmens mikrobiota. Dette er ikke nødvendigvis positivt i lengden.
Fekal transplantasjon
Berstads advarsel kan synes kontroversiell. Også andre fagfolk er skeptiske til probiotiske kosttilskudd med noen få dyrkbare mikrober uansett dose (særlig for barn), men mer positive til fermenterte mat- og drikkevarer med et mangfold av mikrober som var til stede i et tradisjonelt kosthold.
En lovende behandlingsmetode mot IBS er fekal transplantasjon, hvor avføring fra en frisk person overføres til pasienten. Frisk avføring inneholder gjerne minst 1000 ulike mikrober, mens kommersielle tilskudd inneholder noen få. I fjor ble metoden anbefalt i EU, selv om langtidseffektene av både fekal transplantasjon og probiotiske tilskudd ikke er fullt ut forstått.
Årsaker til fedme
Berstad diskuterte mulig sammenheng mellom tarmens mikrobiota og fedme. Dette gjorde også Stig A. Bruset (f. 1962), spesialist i allmennmedisin og fastlege ved Regnbuen Helsesenter i Lier.14 Han tok for seg myter og fakta om slanking og viste til at vi vet mye om hva som gir vektreduksjon, men at vi fortsatt har store kunnskapshull.
En av mytene Bruset trakk fram som årsak til overvekt, er ”kalorimetoden”, som går ut på at man kan gå ned i vekt ved å redusere energiinntaket eller å mosjonere mer, og forestillinga at vi spiser for mye energirik mat (fett). Kalorimetoden tar ikke hensyn til matens hormonelle virkninger, og det er umulig å beregne hvordan kroppen kompenserer for endringer i matinntak og/eller mosjon.
Ifølge Bruset har nordmenns gjennomsnittsvekt økt med cirka seks kilo de siste 15 åra mens fettandelen i kosten har minket fra 35 til 30 prosent. Statistiske data fra 183 land viste at 2,1 milliarder mennesker i 2013 enten var overvektige eller feite, mot ”bare” 857 millioner i 1980.15 Henholdsvis 58 og 47 prosent norske menn og kvinner var overvektige, mens 18–19 prosent led av fedme.
Flere studier har testet hypotesen om at mosjon er en effektiv metode til vektreduksjon og har måttet forkaste den. En studie fra 2008 indikerte dessuten at energibruken i forbindelse med fysisk aktivitet hadde økt litt siden 1980-tallet hos undersøkte populasjoner i Europa og USA.16 Bruset presenterte modellen som brukes på Regnbuen Helsesenter for å motvirke fedme:
● Vær innstilt på varige endringer i livsstilen
● Legg om til et karbohydratredusert ”middelhavskosthold”
● Ikke bruk pulverdietter, kaloritelling eller fettrestriksjon
● Moderat kalorirestriksjon er nok
● Sats på en moderat, jevn vektreduksjon (0,5 kg/uke)
● Kombiner trening med høy intensitet og daglige aktiviteter med lav til moderat intensitet
● Søk mental støtte basert på avhengighetspsykologi
● Lær oppskrifter og praktisk matlaging
Tarmmikrobiota og fedme
Brusets neste foredrag diskuterte betydningen av gener og tarmmikrober for kroppens vektregulering. Studier har vist at slanke og feite mus har ulik mikrobiota i tarmen, og at vekta endres om man overfører tarmmikrober mellom gruppene.
Sammensettinga av ulike bakterier i tarmmikrobiotaen påvirker hvordan man utnytter kostens ulike næringsstoffer, mengden korte fettsyrer som dannes ved fermentering av karbohydrater, og fettopptaket. Tarmmikrobiotaen kan trolig manipulere spiseatferd og trangen til næringsstoffer som øker bakterienes overlevelse og reproduktive suksess.17,18
Mikrobenes stoffskifteprodukter kan regulere nivået av ulike hormoner og har betydning for graden av inflammasjon, både lokalt i tarmen og systemisk, noe som påvirker følsomheten for hormonene insulin og leptin. Insulin- og leptinresistens (lav følsomhet) er sterkt forbundet med fedme og assosierte tilstander.
Opphetet paneldebatt
Avhengighetsterapeut Tone Glestad foreleste engasjerende om sukkeravhengighet, og naturlege Shalima Gordon (ND) ved US Biotek Laboratories snakket om matspesifikk antistofftesting for kroniske pasienter og tester for miljøgifter og cellenes stoffskifte.
Paneldebatten om hvorfor forskning på naturmedisin ofte kommer dårlig ut, ble noe opphetet da diskusjonen kom inn på NRKs serie Folkeopplysningen.19,20
Kilder:
1. Mysterud I. Evidensbasering – en tvangstrøye for medisin og samfunn? Helsemagasinet vitenskap og fornuft 2014; 5 (6): 70-2.
2. Hickey S, Roberts H. Tarnished gold. The sickness of evidence-based medicine. © Steve Hickey og Hilary Roberts; UK: Createspace 2011; https://www.tanum.no/_tarnished-gold-steve-hickey-9781466397293
3. Mysterud I. Spøkelseskribenter – PR-byråer skriver artikler om medikamentforskning. Helsemagasinet VOF 2011; 2 (6): 38-41.
4. Gøtzsche PC. Deadly medicines and organised crime: how big pharma has corrupted healthcare. Oxfordshire: Radcliffe Medical Press, Ltd., 2013.
5. Mysterud I. Farmaindustriens forskningsfusk og leger til salgs. Helsemagasinet VOF 2011; 2 (6): 34-7.
6. Angell M. The truth about the drug companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House, Inc., 2005.
7. http://www.nybooks.com/articles/archives/2009/jan/15/drug-companies-doctorsa-story-of-corruption/
8. Berstad A, Undseth R, Lind R mfl. Functional bowel symptoms, fibromyalgia and fatigue: a food-induced triad? Scandinavian Journal of Gastroenterology 2012; 47: 914-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22594347
9. Berstad A, Raa J, Valeur J. Tryptophan: ‘essential’ for the pathogenesis of irritable bowel syndrome? Scandinavian Journal of Gastroenterology 2014; 49: 1493-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25000845
10. Undseth R, Berstad A, Kløw NE mfl. Abnormal accumulation of intestinal fluid following ingestion of an unabsorbable carbohydrate in patients with irritable bowel syndrome: an MRI study. Neurogastroenterology & Motility 2014; 26: 1686-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25271767
11. Posserud I, Strid H, Störsrud S mfl. Symptom pattern following a meal challenge test in patients with irritable bowel syndrome and healthy controls. United European Gastroenterology Journal 2013; 1: 358-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4040763/#!po=2.94118
12. http://forskning.no/mat-og-helse-menneskekroppen-sykdommer/2014/10/forste-synlige-bevis-irritabel-tarm
13. Vi kommer senere tilbake med en sak om likheter og forskjeller mellom disse diettene.
14. http://www.regnbuenhelsesenter.no
15. Ng M, Fleming T, Robinson M mfl. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014; 384: 766-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24880830
16. Westerterp KR, Speakman JR. Physical activity energy expenditure has not declined since the 1980s and matches energy expenditures of wild mammals. International Journal of Obesity 2008; 32: 1256-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18504442
17. Alcock J, Maley CC, Aktipis CA. Is eating behavior manipulated by the gastrointestinal microbiota? Evolutionary pressures and potential mechanisms. Bioessays 2014; 36: 940-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25103109
18. Laupsa-Borge J. Kan tarmfloraen styre matinntaket ditt? Helsemagasinet vitenskap og fornuft 2015; 1 (6): 56-61.
19. Mysterud I. Ingen liker å bli lurt – av NRK. Helsemagasinet VOF 2013; 1 (4): 18-24.
20. Mysterud I. Folkeopplysningen – kritikk fra homøopatisk hold. Helsemagasinet VOF 2013; 4 (2): 84-5.