Kategorier
Hvordan få et mer effektivt helsevesen?
I Curable dokumenterer Travis Christofferson at helsevesenet i USA både er dyrt og ineffektivt og diskuterer hvilke tiltak som kan settes inn for å få skuta på rett kjøl. I sentrum av framstillingen står to originale toppforskere i psykologi og noen innovative foregangspersoner i næringslivet og helsevesenet.
Tekst Iver Mysterud
OBS: Denne artikkelen er eldre enn 2 år. Informasjon kan være utdatert.
Bokfakta
Tittel: Curable: How an unlikely group of radical innovators is trying to transform our health care
Utgiver: Chelsea Green Publishing
Utgivelsesår: 2019 (211 sider)
ISBN: 979-1-60358-926-0
Pris: £12,83 (www.amazon.co.uk; innbundet)
Det er liten tvil om at USAs helsevesen kan bli bedre med relativt enkle grep. Selv om det norske helsevesenet er i en helt annen klasse enn det amerikanske, har også vi mye å lære av Christoffersons framstilling.
Mennesker er ikke så rasjonelle som vi liker å tro. I stedet følger vi enkle, mentale tommelfingerregler som hjelper oss til å ta raske beslutninger i en kompleks verden. Slike intuitive psykologiske mekanismer kan imidlertid gi resultater som verken er rasjonelle eller hensiktsmessige. Dette er deler av bakgrunnen for at USAs helsevesen generelt ikke fungerer så godt. Både leger og helsebyråkrater bruker ”beste skjønn” i en rekke situasjoner, men rasjonelle analyser viser at dette bidrar til et dårlig helsevesen.
Christofferson presenterer leserne for to israelske psykologer som helt siden 1960-tallet har forsket på slike intuitive psykologiske mekanismer. Dette er Daniel Kahnemann (f. 1934) og Amos Tversky (1937–1996), som i flere tiår arbeidet sammen. De har utført banebrytende forskning i psykologi og har lagt et viktig grunnlag for fagfeltet atferdsøkonomi. Kahnemann alene ble belønnet med Nobelprisen i økonomi for denne forskningen i 2002, siden Tversky da var død. Nobelpriser kan kun gis til personer som er i live.
I tillegg til psykologparet Kahnemann og Tversky presenterer Christoffersen næringslivsparet Warren Buffet (f. 1930) og Charlie Munger (f. 1924), som har bygget opp en av USA største selskaper, Berkshire Hathaway. De investerte klokt på børsen, blant annet ved å ta hensyn til at menneskets psykologi ikke er så rasjonell som økonomisk teori den gangen tilsa. Buffet og Munger har i årevis vært frustrert over det ineffektive og dyre amerikanske helsevesenet. Faktisk er de i ferd med å bygge sitt eget, rasjonelle og effektive ”helsevesen” for sine ansatte. Dette gjør de i samarbeid med Jeff Bezos (f. 1964) i Amazon og Jamie Dimon (f. 1956) i JPMorgan Chase – en av de fire største amerikanske bankene. Målet er å utvikle et nytt ”helsevesen” for flere millioner ansatte i disse tre gigantfirmaene. Forhåpentligvis vil eventuelle gode resultater spre seg til andre bedrifter og helsevesenet i USA.
Oppbygning og innhold
Boka består av en innledning, fem kapitler, kapittelvis ordnet sluttnoteliste, en utvalgt bibliografi og stikkordregister. I innledningskapitlet presenteres psykologparet Kahnemann og Tversky og næringstoppene Buffet og Munger. I tillegg gir han en oversikt over bokas innhold og dets kapitler.
Kapittel 1 viser hvordan en såkalt systemtilnærming ble brukt for å revolusjonere talentspeiding i baseball. Tradisjonelt hadde leting etter nye, lovende talenter for en klubb vært gjort av personer som brukte erfaring, kunnskap og ikke minst skjønn. Da baseballklubben Oakland Athletics sa opp sine talentspeidere og i stedet satset på en mer systematisk vurdering av ulike idrettsutøvere basert på hva de faktisk presterte, gikk det veldig bra med klubblaget, selv om resten av klubbene reagerte hånlig. Alle ”visste” jo at talentspeidere var det beste man kunne tilby. Poenget med å omtale dette idrettseksemplet er å vise at ”skjønn” ikke fungerer så godt man skulle ønske, jamfør det som er sagt om forskningen til Kahnemann og Tversky.
I kapittel 2 tar Christofferson opp temaet overbehandling, altså at helsevesenet behandler for mye eller for mange. Dette gjøres ved å se på medisinens historie, og særlig brukes eksemplet radikal mastektomi for å vise hvor galt det kan bære av sted. Slike inngrep ble utført på hundretusenvis av brystkreftrammede kvinner, der man fjernet både brystet og de tilhørende lymfeknutene. Ingen testet effekten av behandlingen ved å sammenlikne radikal mastektomi med annen behandling, for eksempel mindre omfattende kirurgi (lumpektomi). Det var ikke tradisjon i medisinen for å gjennomføre medisinske tester med kontrollgruppe, det vi i dag tar som en selvfølge. Radikal mastektomi var basert på intuisjonen til den innflytelsesrike amerikanske kirurgen William Halsted (1852–1922). Fortellingen om hvordan radikal mastektomi ble rutine og den senere nedgangen i bruken av dette inngrepet. viser tautrekkingen mellom rene data og menneskets intuisjon i medisinen. En slik tautrekking pågår den dag i dag, men nå har pendelen svingt til motsatt ytterposisjon: Det eneste som i manges øyne teller, er inngrep som er basert på forskningsbaserte data (såkalt evidensbasert forskning).
Kapittel 3 handler om overbehandlingens motsats, nemlig underbehandling. Det gjelder i tilfeller der man ikke tar i bruk behandling eller tiltak som er underbygget av forskningsdata. Christofferson bruker som eksempel overføring av tarmbakterier fra friske mennesker til personer med alvorlige infeksjoner av bakterien Clostridium difficile, kjent som fekal transplantasjon. Dette kapitlet presenterer også en rekke andre enkle, billige og effektive behandlinger og prosedyrer som av ulike grunner ikke blir tatt i bruk i helsevesenet.
I kapittel 4 omtaler Christofferson noen foregangspersoner i det amerikanske helsevesenet som på lokalt nivå har oppnådd mye for å effektivisere systemet ved hjelp av bedre behandling og lavere kostnader. Disse personene har fått mye, velfortjent oppmerksomhet og tjener som forbilder for andre.
Kapittel 5 viser hvordan lite rasjonelle prosedyrer eller avgjørelser på systemnivå kan føre til misforståelser om vår egen, individuelle helse. Det vi tror er viktig for egen helse, kan i virkeligheten ha liten betydning. I dette kapitlet presenterer forfatteren fagfeltet epigenetikk, som handler om hvordan ulike miljøfaktorer påvirker genene gjennom å aktivere eller deaktivere dem. Igjen møter vi Daniel Kahnemann, som i den andre halvdelen av sin karriere forsket på lykke og hva som gjør oss lykkelige. Kapitlet presenterer også noen forslag til hvordan framtidens helsevesen kan bli. Selv om Christofferson tidligere i boka vektlegger betydningen av statistikk og forskning for å få helsevesenet bedre, viser han i avslutningen at man ikke utelukkende kan basere seg på dette. Faktisk er også legers skjønn viktig: Det gjelder å finne en balanse mellom forskning/statistikk og bruk av skjønn i møte med den enkelte pasienten. Dette vil nok de fleste være enige i.
Vurdering
Selv om boka primært handler om forholdene i USA, vil norske lesere ha utbytte av å lese den. Når man blir klar over hvor dårlig det amerikanske helsevesenet fungerer, vil trolig mange erkjenne at det norske fungerer relativt bra til sammenlikning. Jeg innser for eksempel etter lesingen hvorfor det er en fordel at norske sykehusleger og helsebyråkrater har fast lønn. I USA er manges lønn avhengig av at de behandler nok pasienter og med kostbare prosedyrer, altså et system som innbyr til overbehandling. Leger på fast lønn vil lettere kunne vurdere hvorvidt en pasient bør behandles eller ikke, og eventuelt hva slags behandling som er til pasientens beste. I USA er leger i mye større grad motivert til å behandle flere enn de som faktisk trenger behandling, å utrede så mye som mulig og å bruke dyre behandlinger, siden det øker deres inntekter. Et slikt system er neppe til pasientenes beste.
Christofferson skriver godt og viser god forståelse av hvordan USAs helsevesen fungerer og også av medisinens historie. Mange av eksemplene er i seg selv interessante, for eksempel om motstanden mot å ta i bruk overføring av tarmbakterier fra friske mennesker til personer med alvorlige infeksjoner av bakterien Clostridium difficile. Slike infeksjoner tar livet av tusenvis av pasienter hvert år, og fra et pasientperspektiv risikerer man lite ved å forsøke fekal transplantasjon. Kapittel 3 er bygget opp rundt skjebnen til en enkeltperson med slik infeksjon, og den er både interessant og gripende.
Christofferson er opptatt av å ta i bruk generiske medikamenter, det vil si medikamenter der patentet er utløpt og derfor er billige. Ofte viser forskning av slike medikamenter har effekter på en rekke sykdommer og tilstander i tillegg til det de har vært godkjent for. Dette mener han er et uutnyttet potensial. Han mener helsevesenet har mye å tjene på å ta i bruk generiske medikamenter, men både farmasøytisk industri og mange leger ønsker å bruke nye, patentbeskyttede preparater fordi det gir langt høyere inntjening. Selv om Christofferson mener at det kan være mye å hente på å bruke generiske medikamenter på andre områder enn de har vært godkjent for (såkalt off label-bruk), deler jeg ikke hans entusiasme fullt ut. Mye av det han foreslår å bruke generiske medikamenter til, kan med fordel løses ved å sette inn livsstilstiltak som ernæring og ortomolekylær medisin.
Et eksempel er bruk av medikamentet metformin, som blant annet brukes ved diabetes type 2 for å redusere blodsukkeret. Ifølge Christofferson viser forskning at metformin også kan være hensiktsmessig ved polycystisk ovariesyndrom, Alzheimers sykdom og hjerte- og karsykdom. Imidlertid er det bedre og bivirkningsfritt å spise mindre karbohydrater og mer fett. Et annet eksempel er statiner som brukes for å redusere kolesterolnivået i blodet. Ifølge Christofferson kan statiner også være hensiktsmessig ved visse typer kreft. Imidlertid indikerer en del studier at statiner kan være en mulig årsak til kreft og at det finnes langt mer hensiktsmessige tiltak ved kreft, for eksempel ketogent kosthold og store doser vitamin C. For øvrig er Christofferson andre steder i boka sterk tilhenger av ketogent kosthold Ketoner og ketogent kosthold er et tema han ellers har skrevet flere bøker om (se ramme).
Selv om jeg er uenig i enkelte detaljer, er Curable en bok mange av våre lesere vil ha utbytte av.
Om bokforfatteren
Kilder:
1 Poleszynski DV. Sannheten om kreft – del I. VOF 2018; 9 (4): 60–7.
2 Poleszynski DV. Sannheten om kreft – standardteorien utfordres. VOF 2018; 9 (5): 60–6.
