Derfor blir noen syke av oksalater

[wcm_restrict]

Oksalater kan hope seg opp i kroppen av flere grunner og forårsake en rekke plager. Her gis en oversikt.

Tekst Iver Mysterud og Johnny Laupsa-Borge

Kort fortalt

Dette er andre del av serien om oksalater. Første del sto i nr. 6/2020. En rekke planter inneholder oksalsyre eller mineralsalter av denne (oksalater). De som får i seg mer oksalsyre/oksalater enn kroppen klarer å håndtere, kan utvikle en rekke sykdomstilstander fordi disse forbindelsene hoper seg opp i ulike vev (hyperoksaluri). Konsentrasjon av oksalater i urinen kan måles med en organisk syretest (OAT, organic acids test) og gir en indikasjon på hyperoksaluri. Dette er i mange tilfeller en stoffskiftesykdom som kan motvirkes ved å legge om kostholdet og ta utvalgte kosttilskudd.

Her tar vi opp fem hovedgrunner til hyperoksaluri, som vanligvis deles inn i primær og sekundær hyperoksaluri. Førstnevnte handler om genetiske årsaker til økt egenproduksjon av oksalater (tre typer), mens de sekundære typene skyldes ubalanser i tarmens mikroflora (dysbiosebetinget hyperoksaluri) eller vedvarende høyt inntak fra kosten (ernæringsbetinget hyperoksaluri).

Det er tre hovedkilder til oksalater i kroppen: 1) mat og drikke; 2) fra sopper i kroppens mikroflora (Aspergillus, Penicillin og trolig Candida) som produserer oksalater (se ramme);^1,2 og 3) kroppens egenproduksjon når oksalater dannes som biprodukt av visse biokjemiske reaksjoner. Oksalsyre og dets mineralsalter har ingen kjente nyttefunksjoner. 

Opphopning av oksalater har fem hovedårsaker som inndeles i primær og sekundær hyperoksaluri. Førstnevnte handler om genetiske årsaker til økt egenproduksjon av oksalater (tre typer), mens de sekundære typene skyldes ubalanser i tarmfloraen (dysbiosebetinget) eller høyt inntak gjennom kosten (ernæringsbetinget).

Primær hyperoksaluri type 1

Denne typen er genetisk betinget og skyldes en enzymsvikt. Dette er den vanligste og mest alvorlige formen for primær hyperoksaluri og utgjør 70–80 prosent av tilfellene.³ Tilstanden er forårsaket av mutasjoner i genet AGXT, som koder for et spesifikt enzym, AGT (alanin-glyoksylat-aminotransferase), som kreves for å omdanne glyoksylat til glycin i leveren. Det er rapportert over 100 sykdomsframkallende mutasjoner i AGXT. Sykdommen begynner normalt i barndommen med gjentakende nyrestein og avsetning av kalsiumsalter i nyrene (nefrokalsinose). Effekten av enzymsvikten er at kroppen selv produserer mer oksalat. Dette skjer fordi det vitamin B₆-avhengige enzymet AGT ikke fungerer optimalt. Glyoksylat kan videre omdannes til glykolat av enzymet GR/HPR (glyoksylat-reduktase/hydroksipyruvat-reduktase) eller oksalat av enzymet laktat dehydrogenase (LDH). 

Nyresvikt utvikler seg ofte i 40–50-årene, men kan forekomme ved enhver alder, inkludert hos spedbarn.

Sentrale begreper

Dysbiose: ubalanse i tarmens mikroflora (bakterier, sopp).

Hyperoksaluri: opphopning av oksalat i ulike vev, som kan medføre en rekke sykdomstilstander.

Oksalat: oksalsyre donerer lett protoner (H⁺) og danner ionet oksalat (C₂O₄^2-). Det er negativt ladd og kan derfor binde seg til positivt ladde mineraler, for eksempel kalsium. Da dannes kalsiumoksalat.

Primær hyperoksaluri: opphopning av oksalat grunnet genetisk betinget økt egenproduksjon av oksalater.

Sekundær hyperoksaluri: opphopning av oksalat grunnet ubalanser i tarmfloraen (dysbiosebetinget) eller høyt inntak gjennom kosten (ernæringsbetinget).

Primær hyperoksaluri type 2

Også denne typen er genetisk betinget, men er mindre vanlig enn type 1 og utgjør om lag 10 prosent av tilfellene. Årsaken er mutasjoner i et gen som forkortes til GRHPR og som fører til feilfunksjon av enzymet GR/HPR. Enzymsvikten gjør at mer glyoksylat blir omdannet til oksalat. I motsetning til enzymet AGT er ikke GR/HPR begrenset til leveren, men uttrykkes i hele kroppen. Pasienter med type 2 har lavere nivå av oksalat i urinen og mindre nyreproblemer enn pasienter med type 1.3

Primær hyperoksaluri type 3

Type 3 forårsakes av mutasjoner i genet HOGA1, som hemmer enzymet HOGA1 (4-hydroksi-2-oksoglutarat aldolase) i mitokondriene. Det er ikke kjent hvorfor denne enzymsvikten fører til hyperoksaluri. Pasienter med type 3 har lavere risiko for å utvikle alvorlig nyresykdom enn de to andre typene.³

Sekundær dysbiosebetinget hyperoksaluri 

Denne typen skyldes en ubalansert tarmflora (dysbiose). Antibiotika fører ofte til oppblomstring av visse sopper, noe som igjen kan gi økt produksjon av oksalater. En antibiotikakur reduserer også bestanden av bakterieslektene Oxalobacter, Lactobacillus og Bifidobacterium. Dette kan føre til mindre nedbrytning av oksalater og økt opptak. I dette tilfellet er det hensiktsmessig å ta tilskudd av probiotika, særlig av Oxalobacter formigenes,⁴ men også av Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis og Bacillus subtilis, som alle produserer oksalatnedbrytende enzymer.^5,6

Sopp og oksalat

Enkelte sopper produserer store mengder oksalatkrystaller. Et eksempel er arter av slekten Aspergillus (strålemuggsopp), som infiserer mennesker og kan finnes i den svarte soppen mange har på badet.¹³ 

Den amerikanske biokjemikeren og fysiologen William Shaw (f. 1945), PhD, var en gang i San Juan, Puerto Rico, ved et gammelt fort med utsikt over havet. Det var mye svart muggsopp på veggene, og han kunne se stalaktitter komme ned fra taket. I dette tilfellet besto de av kalsiumoksalat. Aspergillus produserer disse oksalatene, og slike krystaller kan dannes et hvilket som helst sted som er infisert av soppen.¹³

Bihulebetennelse skyldes ifølge Shaw sopp i de fleste tilfeller, ikke bakterier. En kollega av ham, som er spesialist i øye, nese og hals, tok røntgen av en pasients bihuler og fant store oksalatkrystaller som forsvant etter antisoppbehandling.¹³

Store oksalatkrystaller er også blitt isolert fra lungene til personer med Aspergillus-infeksjon i lungene. Avsetningene kan også dannes i huden der de skaper svarte områder og nekrotiske lesjoner ved veldig høye oksalatnivåer.¹³

Sekundær ernæringsbetinget hyperoksaluri 

Personer med denne undertypen utvikler over tid plager etter et vedvarende høyt inntak av oksalatrike matvarer og økt opptak av oksalater i tarmen.³ Opptaket øker blant annet hvis man får i seg lite kalsium via maten. Kalsium binder seg til oksalsyre og danner uløselig oksalat som forsvinner med avføringen.⁷ I tillegg kan mettede fettsyrer binde kalsium, og dette gir mer løselig oksalat og økt opptak. Dette kan potensielt være problem ved et høyt fettinntak, dersom man samtidig inntar mye oksalat via maten. Redusert fettopptak i tarmen kan hos enkelte henge sammen med for liten produksjon av galle. Imidlertid kan magnesium redusere graden av hyperoksaluri,⁸ i likhet med kalsium, som alltid bør suppleres med magnesium. Ernæringsbetinget hyperoksaluri kan også oppstå ved mangel på blant annet vitamin B⁶, som er en kofaktor for ett av enzymene som bryter ned oksalater og har vist seg å redusere oksalatproduksjonen.⁹ Dessuten kan tilskudd med vitamin E hemme dannelsen av kalsiumoksalatkrystaller i nyrene.¹⁰

Et fettrikt lavkarbokosthold kan over tid resultere i oksalatrelaterte problemer av to årsaker: For det første kan et høyere inntak av oksalater skje hvis man spiser mye oksalatrik plantekost, slik som nøtter/frø, visse grønnsaker og bær. For det andre kan fett binde kalsium i tarmen, slik at mineralet ikke binder seg til oksalsyre og danner uløselig oksalat. Som nevnte er fettinntaket ikke noe problem dersom man inntar oksalatfattig mat og/eller inntar magnesium og/eller kalsium med maten.

Ovennevnte er en høyst reell problemstilling som forfatterne av denne artikkelen selv har erfart. Etter nesten 15 år på et fettrikt lavkarbokosthold fikk én av oss (JLB) påvist sekundær ernæringsbetinget hyperoksaluri i 2008. Diagnosen ble fastsatt på bakgrunn av en urinprøve (måling av organiske syrer, blant annet oksalat og glykolat). Symptomene ble bedre (remisjon) etter noen uker på lavoksalatdiett i et ellers fettrikt lavkarbokosthold. Disse inkluderte muskel- og leddsmerter (som etter hvert gjorde det umulig å trene normalt), hull i tennene under tannkjøttet (skyldtes trolig at akkumulerte oksalatkrystaller i vevet eroderte tannemaljen), sandaktig avføring, konstant kløe i hodebunnen, energimangel og ‘hjernetåke’. Ingen av disse symptomene opptrer så lenge JLB inntar relativt lite oksalater, men etter perioder med økt inntak av oksalatrike matvarer (og påfølgende oksalatdumping) dukker flere slike plager umiddelbart opp igjen. 

Avrunding

Vi har i denne artikkelen sett på flere hovedgrunner til hyperoksaluri. Dette handler om genetiske årsaker til økt egenproduksjon av oksalater (tre typer), ubalanser i tarmens mikroflora og vedvarende høyt inntak gjennom kosten. I en senere artikkel vil vi se nærmere på hva som kan gjøres for å motvirke hyperoksaluri.

Avslutningsvis vil vi trekke fram at kroppens ernæringsstatus og nyrenes tilstand er avgjørende for hvor godt kroppen klarer å omsette og skille ut oksalater. Nyrene er kroppens viktigste organ for utskillelse, og mange faktorer kan svekke nyrefunksjonen. En rekke medikamenter kan påvirke tarmfloraen og dens funksjon og redusere nyrenes evne til å filtrere ut oksalater. Forurensning i innemiljøet kan også skade nyrefunksjonen. Når nyrefunksjonen er dårlig – uavhengig av hvilken grunn – kan det være skadelig å spise oksalatrik mat.¹¹ Da øker risikoen for celleskader både i nyrene og annet vev på grunn av de sylskarpe oksalatkrystallene.¹² 

Kilder:

1 Shaw W. Oxalates control is a major new factor in autism therapy. The Great Plains Laboratory, Inc. 16.11.2015. https://www.greatplainslaboratory.com/articles-1/2015/11/13/oxalates-control-is-a-major-new-factor-in-autism-therapy (18.3.2020).

2 Norton SK. When healthy isn’t: The risks of high oxalate foods. Well Being Journal 2015; 24 (4): 16–24. https://sallyknorton.com/downloads/when-healthy-isnt/

3 Lorenz EC, Michet CJ, Milliner DS mfl. Update on oxalate crystal disease. Current Rheumatology Reports 2013; 15: 340. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23666469

4 Hoppe B, von Unruh G, Laube N mfl. Oxalate degrading bacteria: new treatment option for patients with primary and secondary hyperoxaluria? Urological Research 2005; 33: 372–5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16284877

5 Tanner A, Bornemann S. Bacillus subtilis YvrK is an acid-induced oxalate decarboxylase. Journal of Bacteriology 2000; 182: 5271–3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10960116/

6 Azcarate-Peril MA, Bruno-Barcena JM, Hassan HM mfl. Transcriptional and functional analysis of oxalyl-coenzyme A (CoA) decarboxylase and formyl-CoA transferase genes from Lactobacillus acidophilus. Applied and Environmental Microbiology 2006; 72: 1891–9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16517636/

7 Sangaletti O, Petrillo M, Bianchi Porro G. Urinary oxalate recovery after oral oxalic load: an alternative method to the quantitative determination of stool fat for the diagnosis of lipid malabsorption. The Journal of International Medical Research 1989; 17: 526–31. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2628129/

8 Eisner BH, Sheth S, Dretler SP mfl. High dietary magnesium intake decreases hyperoxaluria in patients with nephrolithiasis. Urology 2012; 80: 780–3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22921695/

9 Chetyrkin SV, Kim D, Belmont JM mfl. Pyridoxamine lowers kidney crystals in experimental hyperoxaluria: a potential therapy for primary hyperoxaluria. Kidney International 2005; 67: 53–60. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15610227/

10 Thamilselvan S, Menon M. Vitamin E therapy prevents hyperoxaluria-induced calcium oxalate crystal deposition in the kidney by improving renal tissue antioxidant status. BJU International 2005; 96: 117–26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15963133/

11 https://sallyknorton.com/oxalate-science/ (14.3.2020).

12 Norton SK. Lost seasonality and overconsumption of plants: risking oxalate toxicity. Journal of Evolution and Health 2018; 2 (3): 4. https://escholarship.org/uc/item/8mv397xz

13 Shaw W. The role of oxalates in autism and chronic disorders. Wise Traditions in Food, Farming and the Healing Arts 2010; 11 (1): 40–7. https://www.westonaprice.org/health-topics/vegetarianism-and-plant-foods/the-role-of-oxalates-in-autism-and-chronic-disorders/

/wcm_restrict]